围术期抗生素应用方案预防乳腺癌患者手术感染的效果及对患者预后的影响

牛 萍 熊 辉 陈小晗 王 芳

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，男性较少见，其发病几率随着年龄增长而增加。但近年来，患者发病年龄有年轻化趋势。手术是根治乳腺癌的有效手段。和临床任何外科手术一样，术后并发症是影响患者预后质量最为关键的指标[1]。手术相关性感染是术后并发症中较为严重的一种，但也是临床可预防的一种并发症[2]。围术期医护人员及患者严格执行无菌操作规范是最为主要的控制手术感染的措施[3]。据临床统计数据显示，乳腺癌手术患者手术相关性感染的发生率大约为1.7%[4]。本方案分析了不同预防性抗生素使用方案对乳腺癌手术患者手术感染的预防效果及对患者预后的影响，以期为符合预防性抗生素使用的乳腺癌手术患者提供预防参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年1月我院行乳腺癌根治术的患者318例作为研究对象，将患者按照抗生素使用阶段分为术前组、术前术中组和全程组，每组106例。3组患者均为女性，其年龄、体重、体质量指数、TNM肿瘤分期构成比较差异无统计学意义(P>0.05)，可参与对比研究。3组患者临床基础指标见表1。

表1 3组患者临床基础指标比较(n=106)

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①均确诊为乳腺癌；②均符合手术治疗指征；均行择期手术；③术前确诊无局部或者全身感染；④患者了解参加此次研究利弊，并具备参加此次研究的客观条件及主观意愿，签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病、血液系统、呼吸系统、消化系统、其它恶性肿瘤、精神性疾病等以及影响研究方案实施者；②临床资料不完整者。

1.3 方法

3组患者均由同一组医护人员实施手术及围术期护理。所有患者均行乳腺癌改良根治术，行气管插管麻醉。术前组患者均于术前30 min注射用头孢唑林钠(取1 g加注射用水2 ml溶解后静脉注射)；术前术中组患者术前抗生素使用方案同术前组，再于手术切除肿瘤组织后再予注射用头孢唑林钠(用量为0.5 g，静脉注射)；全程组患者术前术中抗生素使用同术前术中组患者，术后每8小时静注1次，每次注射1 g，至术后24 h结束。

1.4 观察指标

采集3组患者术后24、72 h静脉血检测血清炎症因子(PCT、hs-CRP、IL-6)并行组间比较。统计3组患者术后30 d内发生的手术切口感染情况及类别。收集整理3组患者术后6个月内的并发症率并行组间比较。收集整理3组患者术后抗生素药物不良反应并行组间比较。

1.4.1 血清炎症因子检查 分别于入院时、术后1 d及术后1周采集患者静脉血，检测血清炎症因子PCT、hs-CRP、IL-6水平。

1.4.2 手术感染判断标准及分类 按照《医院感染诊断标准(试行)》中对手术相关感染的诊断标准及分类标准进行患者临床症状、手术部位皮肤、引流液、临床症状等相关信息收集，并判断是否为手术感染。手术感染分为：浅表切口感染、深度切口感染、手术气管/腔隙感染。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.1系统对文中所得数据进行处理分析，计数资料表示为%，采用卡方检验，等级计数资料行秩和检验，计量资料表示为标准差±标准差，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者预防性抗生素应用指征构成比较

3组患者预防性抗生素使用指征构成比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者预防性抗生素应用指征构成比较/例

2.2 3组患者围术期血清炎症因子比较

3组患者术前血清PCT、hs-CRP、IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h及72 h后全程组患者血清hs-CRP、IL-6均较其它两组低(P<0.05)，术前组和术前术中组比较差异无统计学意义(P>0.05)，PCT3组上述时间段差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者围术期血清炎症因子比较

2.3 3组患者术后30 d内手术相关感染情况比较

术后30 d内，3组患者术后手术相关感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组患者感染类型构成比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者术后30 d内手术相关感染情况比较(例，%)

2.4 3组患者术后6个月内并发症率比较

3组患者术后并发症率分别为15.09%(16/106)、16.04%(17/106)、14.15(15/106)，比较差异无统计学意义(χ2=1.336，P=0.082)，见表5。

表5 3组患者术后6个月内并发症率比较(例，%)

2.5 3组患者抗生素相关药物不良反应率比较

全程组患者抗生素相关性药物不良反应率为7.55%(8/106)，高于术前组的2.83%(3/106)(P<0.05)，术前组和术前术中组的3.77%比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 3组患者抗生素相关药物不良反应率比较(例，%)

3 讨论

随着临床诊断技术的发展，乳腺癌早期诊断率不断上升，符合手术治疗指征的患者越来越多，也是临床预后较好的恶性肿瘤之一。术后手术感染是影响乳腺癌手术治疗效果的重要原因。影响乳腺癌手术感染的临床因素与医护团队无菌技术执行情况密切相关，目前的环境技术尚不能做到绝对的无菌，各种人类行为也不可能绝对避免病原菌的污染[5]。抗生素作为一种杀灭病原菌的药物手段，其在感染的预防方面发挥重要的作用。但随着近年来抗生素的滥用，临床耐药菌的产生频率越来越高，范围也越来越广[6]。如何合理使用抗生素预防感染成为临床抗生素合理使用最为重要的课题。

手术预防性抗生素的使用有严格的规范。在我国2015年制定的《抗菌药物临床应用指导原则》[7]中将乳腺癌手术划为Ⅰ类手术切口。Ⅰ类手术按照抗生素临床应用规范不属于预防性抗生素使用范畴，但其同时也列出了临床可以使用预防性抗生素的范畴。大部分乳腺癌手术患者都符合预防性抗生素使用的指征[8]。抗菌药物临床应用指导原则中列出了乳腺癌手术感染较为常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属等[9]，并在循证医学证据的基础上，建议采用第一代头孢菌素头孢唑啉或第二代头孢菌素头孢呋辛作为预防性抗生素药物。手术预防性抗生素使用的常见方案，如术前、术中、术后等以及其中的组合方案[10]。为了优化乳腺癌手术患者预防性抗生素使用的方案，尽可能降低预防性抗生素使用量和频次，减轻抗生素药物不良反应，且能达到有效的预防感染的目的[11]，本方案采用不同阶段使用抗生素预防手术相关感染，结果显示，不同预防性抗生素方案在对患者术后炎症因子方面具有一定的差异，但是并未显示出术后感染率有差异。3组患者的术后感染率差异无统计学意义。但不同预防性方案患者发生手术感染的类别存在明显的差异，手术围术期全程使用抗生素患者主要以切口感染为主，而分阶段使用抗生素的患者则以切口深部感染和器官/腔隙感染为主。这说明使用的抗生素越多，对切口感染的位置影响越大。3组患者术后并发症率差异无统计学意义。全程组患者抗生素相关性药物不良反应率高于术前组。说明过多使用抗生素预防手术感染也增加了患者发生药物不良反应的风险。综合数据结果，全程使用抗生素对手术感染的预防及患者并发症率无明显的影响。说明术前使用抗生素已能达到预防手术感染的目的[12]。增加抗生素使用量和频次，并不能达到降低手术感染率的目的，反而会增加耐药菌产生的风险。但对于临床合并多种预防性抗生素使用指征的患者，应综合情况使用全过程抗生素预防手术感染[13]。

综上所述，围术期术前、术中、术后预防性使用抗生素对预防乳腺癌患者手术感染效果及预后影响基本一致，但全程使用抗生素会增加患者术后药物不良反应发生率，无特殊指征时不宜全程使用抗生素。