早期宫颈癌手术后IMRT和3D-CRT治疗的对比分析

朱伟华 韦德华 王丽娜

宫颈癌是临床上常见恶性肿瘤，发病率居妇科恶性肿瘤首位，早期宫颈癌术后复发高危因素有淋巴结阳性、切缘阳性、肿瘤侵犯及肌层等，术后放疗能降低局部复发率、提高无瘤生存期、降低远处转移率。3D-CRT是利用CT扫描获得三维立体重建图像，在三维方向上保证照射野形状和靶区一致，由放射物理师根据靶区形状，设计射线入射方向、形状，调整其剂量。保证肿瘤组织受到均匀足量照射。IMRT是在三维适形放疗基础上发展的一种精准治疗技术，优势在于其能够增加肿瘤放射的剂量，减少正常组织受照射体积与剂量，降低患者的不良反应，并提高局部控制率。临床上对IMRT和3D-CRT放疗效果报道[1-2]不一，争议性大。本次研究就通过对比早期宫颈癌术后IMRT和3D-CRT治疗的影响性，以期选择最佳方法，提高放疗后患者的生存质量，同时降低了不良反应率，现将结果进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2018年4月至2020年4月收治的早期宫颈癌患者共110例作为受试者，按受试顺序平均分成2组。对照组55例，年龄最小34岁、最大62岁，平均年龄(45.8±3.7)岁；FIGO临床分期：ⅡA期36例、ⅡB期13例、ⅢA期6例；病理类型：腺癌3例，鳞癌52例。研究组55例，年龄最小32岁、最大60岁，平均年龄(45.6±3.5)岁；FIGO临床分期：ⅡA期38例、ⅡB期12例、ⅢA期5例；病理类型：腺癌4例，鳞癌51例。2组患者在年龄、病理类型、临床分期等方面具有组间可比性(P>0.05)。

纳入标准[3]：①均行手术治疗，术后病理组织切片为早期宫颈癌；②均同意接受放疗，且签署知情同意书，征得医院伦理委员会同意批准；③预计生存时间在6个月以上；④受试前检查均能耐受方案。

排除标准：①未行手术治疗，且术后病理诊断非宫颈癌；②未签署知情同意书，未征得医院伦理委员会同意批准；③生存时间在6个月内；④有严重肝肾功能损害。

1.2 治疗方案

IMRT组先进行CT模拟定位，所有受试者保持膀胱自然充盈位，扫描前用热塑体膜固定盆腔，然后采用飞利浦大孔径CT模拟机进行定位，定位同时向体内注射优维显90 ml进行增强扫描，扫描范围从第2腰椎上缘至坐骨结节下5 cm，扫描层厚、间隔均为5 mm，经局域网传输至放疗计划设计系统中。在进行勾画靶区时，依据CT勾画的情况，勾画出大体肿瘤和周围淋巴结，即GVTnd，大体肿瘤范围上至腹主动脉分叉处，下到闭孔下缘，确切以阴道受侵情况向下缘沿，主要有髂总、髂外及闭孔淋巴结引流区等等。计划靶体积则在扫描范围上向外扩张0.5 cm，勾画出正常组织，如直肠、膀胱、股骨头等，照射剂量为50～60 Gy，腔内后装治疗适度充盈膀胱，在阴道填塞纱布时，要尽量推开膀胱与直肠，减少受量，危及器官直肠、膀胱均为50%以下，股骨头V50在5%以下、小肠V50在10%以下。

3D-CRT定位同IMRT组，采用四野箱式照射技术，剂量为45～50.4 Gy，后装治疗同IMRT组，单次剂量为6～7 Gy，总剂量为30～42 Gy，外照射加后装治疗剂量为80～87 Gy。

所有受试者均每3个月进行门诊或电话随访，主要项目有患者的生存情况、影像学情况、液基细胞学检查、血尿常规、放射学损伤评价，对出现不良反应的则及时对症处理。

1.3 观察指标和判断标准

观察放射性损伤、复发率和有效率，生活质量。生活质量评定标准采用宫颈癌患者生命质量测评量表进行，分别对比放疗前和放疗1年后生活质量变化情况。指标包括生理维度、社会家庭维度、情感维度、功能维度、宫颈癌特意维度。急性放射性损伤指血小板下降、血红蛋白下降、白细胞下降、消化系统损伤、泌尿系统损伤，慢性放射性损伤则为放疗结束后6～8个月进行，指标为放射性直肠炎、放射性膀胱炎，分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。根据WHO疗效评价标准，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)，总有效为CR+PR。复发率为局部复发和远处淋巴结转移率，分别对比术后1年复发率情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组治疗后不良反应情况比较

研究组治疗后在血小板下降、血红蛋白下降、白细胞下降、消化系统损伤、泌尿系统损伤、放射性直肠炎及放射性膀胱炎等0级上发生率上显著高于对照组，而在Ⅲ级发生率上则显著低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)，见表1。

2.2 2组疗效和复发情况比较

对照组总有效率61.82%、研究组为65.45%，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组局部复发率16.36%、远处转移率7.27%，研究组局部复发率7.27%、远处转移率3.64%，2组比较差异显著(P<0.05)，见表2。

表1 2组治疗后不良反应情况比较/例

表2 2组疗效和复发情况比较(例，%)

2.3 2组治疗前后生活质量比较

2组治疗前生理维度、社会家庭维度、情感维度、功能维度、宫颈癌特意维度评分比较，差异均不显著(P>0.05)，治疗后均较治疗前显著提高(P<0.05)，且研究组显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨论

宫颈癌发病率和死亡率仅次于乳腺癌，虽然手术能切除病根，但为减少复发，术后需结合放疗或化疗，但化疗有腹泻、腹痛、出血、肠梗阻和粒细胞减少等不良反应，这不仅会降低患者生活质量，且部分患者因严重不良反应被迫停止治疗，故很多早期宫颈癌患者会选择放疗。

根据2009年NCCG指南提出建议，早期宫颈癌术后高危因素有淋巴结阳性、侵犯深层肌层、脉管阳性、肿瘤直径在4 cm以上患者需补充放疗治疗，而对存在淋巴结转移患者则还需同步接受化疗治疗[5]。放疗范围是瘤床、阴道残端和盆腔淋巴结引流区等。目前放射治疗对正常组织器官损伤程度主要是放疗总剂量、单次剂量和受照射体积。报道[6-7]称，3D-CRT技术照射范围大，放疗后患者直肠炎、膀胱炎和骨髓抑制等不良反应大，会严重影响患者生活质量和放疗进程。

表3 2组治疗前后生活质量比较分)

而IMRT则能在保证靶区放射剂量同时将周围正常组织受量减至最低。研究[8-10]称，IMRT适形指数为(0.76±0.06)，显著优于3D-CRT的(0.36±0.04)，在相同30 Gy照射剂量下降，膀胱直肠IMRT受照射面积为(67.34±4.52)和(80.23±5.45)，显著低于3D-CRT的(90.24±5.23)和(96.45±6.14)，这说明IMRT在相同剂量下，能显著减少高剂量照射膀胱和直肠体积。此外，放疗副作用属于累积性，随着照射时间推移，其优势性体现越明显。研究[11-12]称，IMRT在减少危及器官受照体积、照射野内上均显著下降。放疗剂量学表面，3D-CRT小肠照射剂量为300 cm2，而IMRT照射剂量仅为33 cm2，且没有显著增加小肠接受20 Gy受照射体积，其能明显降低直肠、膀胱照射剂量。结果显示，采用IMRT放疗后，患者在不良反应程度上显著下降，这说明IMRT能显著减少放疗后不良反应。

早期宫颈癌中，肠管和膀胱等正常组织器官放射性损伤是降低生活质量、造成患者死亡的重要因素[13-14]。有研究指出[15-16]，IMRT在保证安全范围内提高靶区剂量，提高肿瘤局部控制率，且在保护正常组织器官和改善生存质量上优势性显著。其通过对比3D-CRT在膀胱直肠不良反应上比率为8.5%和12.6%，远高于IMRT的2.4%和6.3%。而减少不良反应和提高生活质量存在协同性，在本次结果中可见采用IMRT能显著提高生活质量。

虽然IMRT有显著作用，但IMRT治疗分次间摆体位，重复精确性难保证，因IMRT剂量分布适形度和靶区基本一致，治疗靶区剂量波动大，适形度高，微小差异则会造成靶区剂量不足，影响放疗疗效和周围正常组织器官的超量，会增加放射性损伤可能[17-18]。另外，因宫颈癌术后盆腔解剖结构改变，肠管位置下移和粘连，放疗时肠道蠕动，正常组织器官充盈程度均会造成剂量增加，故放疗前要尽量充盈膀胱，摆位准确，最大程度减少摆位误差，保证治疗安全性。