联合血管切除重建技术应用于胰腺癌根治术中的价值

蒋建强 李晓勇 张德晓 李金旭

胰腺癌是常见消化道无症状肿瘤之一，诊断和治疗均较困难，恶性程度高，进展快，预后差。目前胰腺癌根治术为偏早期胰腺癌患者治疗的首选方式[1-2]，但由于胰腺与门静脉-肠系膜上静脉等腹腔内脏大血管联系紧密且胰腺癌具有早期即可转移侵犯周围组织的特性，其根治手术的切除率仅为15%～20%，既往也有学者认为血管侵犯属手术禁忌，应放弃外科根治术治疗[3]。随着胰腺癌手术技术的发展，血管切除重建技术被应用于胰腺癌根治术，同时对胰腺癌组织及受侵犯血管进行根治成为可能。但血管切除重建技术联合胰腺癌根治术不仅加大手术切除难度还可能导致血液回流受阻产生严重并发症，目前相关研究较少，其临床效益尚待研究[4-5]。因此，本研究旨在探究联合血管切除重建技术应用于胰腺癌根治术中的价值，为胰腺癌的临床治疗提供新的理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2016年6月至2018年12月我院肝胆外科收治的76例胰腺癌患者资料，据手术方式不同将76例胰腺癌患者随机分为观察组(38例)和对照组(38例)。观察组男性24例，女性14例；年龄：33～78岁，平均年龄为(59.34±10.23)岁；TNM病理分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期18例；糖类抗原19-9(血清肿瘤标志物)平均水平为(198.78±45.21)U/ml。对照组男性23例，女性15例；年龄：34～75岁，平均年龄为(58.23±9.82)岁；TNM病理分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期16例；糖类抗原199平均水平为(194.22±43.37)U/ml。2组患者的性别、年龄、病理分期及糖类抗原199水平等进行均衡性比较，具有可比性(P>0.05)。本研究获得我院医学伦理委员会审核批准，并在其全程监督下进行。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者经病理组织检查确诊为胰腺癌[6]；②耐受血管切除重建技术、胰腺癌根治术；③临床资料完整，对研究知情同意并签署相关文件；④入组前未接受放化疗等相关治疗。排除标准：①远处转移患者；②合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭；③合并其他恶性肿瘤者；④精神状态异常，无法完成问卷调查。

1.3 方法

2组患者均行胰腺癌根治术，术前影像学资料及术中探查所得出的患者的病变部位，进行标准和(或)扩大胰十二指肠根治切除术、胰体尾切除术等，常规清扫周围腹膜、淋巴。观察组患者接受胰腺癌根治术联合动脉、静脉切除重建。肿瘤侵染血管范围≤血管直径 1/3，则行单纯血管部分切除缝合或补片修补术；肿瘤侵染血管范围>血管直径1/3，且侵染长度≤4 cm，则行1点支持端连续静脉端口吻合；肿瘤侵染血管范围>血管直径1/3，且侵染长度>4 cm，则行人工血管架桥吻合，以保证吻合口无张力且通畅无狭窄。动脉切除重建与静脉切除重建类同，同时需要动脉、静脉切除重建时，尽可能先行动脉切除重建，必须同时切断时，优先重建静脉，再行动脉重建。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标 由医护人员观察并记录2组患者手术时间、术中出血量及住院天数。

1.4.2 近期并发症 观察并记录2组患者术后并发症发生情况。并发症的诊断根据中华医学会胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识中并发症标准进行确定，包括胰瘘、胆瘘、乳糜瘘、出血、腹腔感染、术后胃排空延迟及腹泻等[7]。

1.4.3 生活质量 治疗前后通过采用汉化中文版癌症患者生活质量量表(QLQ-C30)对2组患者生活质量进行评价，包括1个总体生活质量领域(QL)，角色功能(RF)、躯体功能(PF)、认知功能(CF)、情绪功能(EF)、社会功能(SF)5 个功能领域，总体生活质量领域及功能领域得分越高表明患者生活质量越佳[8]。

1.4.4 临床疗效 以实体瘤疗效评价标准[9]对2组患者的近期疗效进行评价，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和病情进展(PD)。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 手术指标比较

观察组的手术时间、术中出血量均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；但2组间的住院天数无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术指标水平比较

2.2 近期并发症

经卡方检验，2组间的近期并发症发生情况无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组近期并发症比较/例

2.3 生活质量

治疗前，2组患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后，观察组的QL、PF、RF及CF评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；但2组间的EF、SF差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后较治疗前比较，2组患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF评分均升高，均具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者生活质量比较

2.4 临床疗效

经卡方检验，观察组的疗效好于对照组，差异具有统计学意义(χ2=11.723，P=0.008)。见表4。

表4 2组临床疗效比较/例

3 讨论

虽然胰腺癌早期无明显症状，难以及时发现，部分患者发现时已经不具备手术指征，但手术治疗仍然是目前延长胰腺癌患者生存时间、提高其生活质量的主要手段[10]。血管切除重建技术早期提出时，创伤大、手术死亡率高且术后恢复差，并未得到胰腺外科学者重视。近年随着人工血管架桥及补片材料的更新与胰腺外科技术的发展，国内外多个专家共识和指南对联合血管切除重建技术应用于胰腺癌根治术持较为积极的态度[11-12]。

大量临床研究发现切除并重建受到肿瘤包裹的血管能够显著提高胰腺癌的手术切除率[13-15]，安利香等研究显示通过血管切除重建根治性切除能够明显延长胰腺癌患者的生存时间，减少术后患者腹痛情况的发生，同时提高其体质量[16]。本研究中观察组患者在胰腺癌根治术基础上应用血管切除重建技术，对照组患者单纯接受对胰腺癌根治术治疗，结果显示，根据瘤疗效评价标准，观察组的疗效好于对照组，差异具有统计学意义。虽然术后病理检查可能显示血管组织仅为受到肿瘤挤压产生位移或炎症侵染而非肿瘤侵袭性粘连，但一般认为术中肿瘤与门静脉-肠系膜上血管等无法分离即为肿瘤血管受侵，且术中肿瘤与门静脉-肠系膜上静脉等勉强分离，其血管壁与实体瘤接触的部分也可能存在癌细胞，不进行切除则意味着未完成根治，术后复发率极高[17-18]。因此尽管血管切除重建技术的应用增加了手术的复杂性与和危险性，在胰腺癌患者耐受的情况下考虑在胰腺癌根治术基础上联合血管切除重建技术，通过对可能受到侵染的周围血管组织进行切除及重建，以提高手术根治效果，避免肿瘤组织切除后再次生长，进一步降低肿瘤病灶体积。

本研究结果还显示观察组的手术时间、术中出血量均高于对照组，差异具有统计学意义，与血管切除重建技术联合胰腺癌根治术相较于单纯腺癌根治术手术操作更为复杂一致。本研究结果还显示2组患者住院天数及近期并发症发生情况无统计学差异，说明2组患者手术恢复时间较为一致，血管切除重建技术应用于腺癌根治术，创伤更大、操作复杂的特性并未影响患者术后近期切口恢复及并发症的发生。考虑原因为术后不良反应的发生不仅与手术治疗有关还与肿瘤侵袭性有关，血管切除重建技术的应用一定程度上降低了肿瘤的侵袭性。方向等研究认为接受两种治疗方案治疗的患者的不良反应发生情况差异无统计学意义[19]，与本研究一致，而匡天佐等研究认为胰腺癌根治术中合并血管切除患者术后总并发症发生率高于单纯使用胰腺癌根治术治疗的患者[20]，可能与样本量、患者个体差异有关。

研究显示胰腺癌确诊后5年生存率仅为5%[21]，延长生存质量与患者生存时间均为临床治疗关注的重点。本研究结果显示治疗后，2组患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF评分均升高，且观察组的QL、PF、RF及CF评分均高于对照组，差异具有统计学意义，但2组间的EF、SF无统计学意义。2组患者情绪及社会功能的恢复程度较为接近，可能原因为患者无论接受何种手术治疗方案，仍然对胰腺癌治疗信心不足，胰腺癌的消耗性也使其难以与人群进行正常交往，也无法投入工作。但手术完成后，2组患者胰腺癌相关症状，包括腹痛、消化道症状、黄疸、乏力等在一定程度上减轻，对患者日常生活的影响较小，生活质量得到提升，且观察组术后实体瘤体积更小，对患者行走、提物、从事爱好以及自理的能力恢复更为显著。

综上，在胰腺癌根治术基础上应用血管切除重建技术对胰腺癌治疗效果更好，手术恢复及近期并发症与常规手术治疗相当，还可提高患者生存质量，值得临床推广。