腹腔镜下胆道镜联合肾镜超声碎石取石在肝胆道结石患者中的应用及对机体创伤应激的影响

王君

肝胆管结石是肝内外管道及胆管内的结石，一般为含胆红素钙的色素性结石。肝胆管结石常见的发病原因有细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留，发作时患者自觉胆绞痛或持续性胀痛、寒战、发热，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛[1-2]。肝胆管结石可诱发急性梗阻性胆管炎、胆源性肝脓肿等严重感染性疾病，长期发作不仅给患者带来生理上的疼痛，更严重威胁患者的生命安全[3]，故应及时就医治疗。临床上主要采用外科手术治疗，常用的方法有高位胆管切开取石、胆肠内引流、消除肝内感染性病灶等，传统的高位胆管切开取石术对患者创伤较大、且术后结石残留率高[4]，无法完全满足患者的要求，故而迎来腹腔镜、胆道镜、肾镜等带来的微创时代。有研究表明，腹腔镜与胆道镜联合取石术可有效减少创伤缩短住院时间、减少术中出血量，且降低术后并发症发生风险[5]。本研究选取2018年1月-2020年1月笔者所在医院收治的86例肝胆道结石患者作为研究对象，研究腹腔镜下胆道镜联合肾镜超声碎石取石在肝胆道结石患者中的应用及对机体创伤应激的影响，现具体阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2018年1月-2020年1月来笔者所在医院诊治的86例肝胆道结石患者作为研究对象。纳入标准：均符合肝胆道结石的诊断标准且经CT检查确诊[6]；均符合手术指征[7]。排除标准：合并肝肾功能不全；合并自身免疫系统疾病或血液系统疾病；近期行腹部手术治疗或服用抗凝药物。依据随机数字表法分为研究组（n=43）和对照组（n=43）。对照组男27例，女16例；年龄16～68岁，平均（45.38±6.42）岁；病程1个月～2年，平均（6.53±1.32）月；结石直径（0.74±0.26）cm；肝内胆管结石12例，肝外胆管结石11例，肝内外均有结石20例。研究组男25例，女18例；年龄15～70岁，平均（47.03±7.18）岁；病程3周～2年，平均（6.32±1.27）个月；结石直径（0.71±0.25）cm；肝内胆管结石11例，肝外胆管结石13例，肝内外均有结石19例。两组年龄、性别、病程、结石直径等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究通过医院伦理委员会批准，患者对研究内容充分知晓并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规腰硬联合麻醉后铺巾、消毒，选取右侧上腹正中做切口开腹，切开胆总管直至肝管汇合处，在直视下探查肝管内结石分布情况，若合并有胆囊结石则将胆囊一并切除，利用取石钳或生理盐水冲洗等方法将肝胆管内结石彻底清除，取石完毕缝合切口并于胆总管留置T管引流。

1.2.2 研究组 患者喉罩静吸全身麻醉后，于脐窝下建立CO2气腹，经切口置入10 mm戳卡并放入腹腔镜进行探查。找到剑突下2 cm位点置入10 mm戳卡建立主操作孔，同时于右锁骨中线外侧肋下2 cm与右腋前线肋下2 cm处置入5 mm戳卡，以方便放置腔镜血管钳、胆囊固定抓钳及电凝钩等器械。探查过程中若发现合并胆囊结石则行胆囊切除术，确定胆总管位置后，于其前臂作长为0.5 cm的横向切口、深度为1.0 cm的纵向切口，经主操作孔置入德国进口STORZ经皮肾镜，在网络系统监视下探查周围组织情况并进入胆总管，确认肝胆道结石位置后，使用CUSA超声碎石清石系统碎石并吸净排出体外。在网络监视系统下彻底清除结石，另更换胆道进行同样操作观察有无结石残留。术毕于胆总管留置T管引流。两组术后均给予地塞米松（福建省泉州海峡制药有限公司，批准文号：国药准字H35021359，规格：1 ml：2 mg）静脉注射，于术后2 d CT复查比较结石残留率。

1.3 观察指标

记录比较两组手术时长、术中出血量、肛门首次排气时间、术后进食时间、术后残石率、术后并发症发生情况及手术前后创伤应激指标，包括皮质醇（Cor）、肾上腺素、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及空腹血糖水平。分别于术前、术后24、48 h抽取患者空腹肘静脉血5 ml，离心取上清液进行各指标检测。采用化学发光分析法检测肾上腺素，增强化学发光免疫分析法检测Cor，酶联免疫吸附测定IL-6、TNF-α，所有相应的检测试剂盒均产自上海超研生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书步骤进行操作。术后并发症包括肺部感染、切口感染、胸腔积液、胆瘘、腹胀等。

1.4 统计学处理

本研究所有数据应用SPSS 24.0统计学软件进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，两组间多个时间点比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中术后情况比较

研究组手术时长短于对照组，术中出血量少于对照组，肛门首次排气时间、术后进食时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中术后情况比较 （±s）

表1 两组术中术后情况比较 （±s）

组别 手术时长（min） 术中出血量（ml） 肛门首次排气时间（h） 术后进食时间（h）研究组（n=43） 138.54±33.62 23.15±6.38 31.26±7.56 33.27±6.43对照组（n=43） 157.68±41.33 47.36±8.13 55.32±9.07 38.24±7.16 t值 2.356 15.362 13.362 3.387 P值 0.021 0.000 0.000 0.001

2.2 两组术后残石率比较

研究组术后残石率为4.65%，低于对照组的20.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后残石率比较 例（%）

2.3 两组手术前后创伤应激指标比较

术前两组Cor、肾上腺素、IL-6、TNF-α、空腹血糖比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h研究组各指标水平均高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后48 h各指标水平与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后24、48 h各指标水平均高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后相同时间点各应激指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后创伤应激指标比较 （±s）

表3 两组手术前后创伤应激指标比较 （±s）

*与同组术前比较，P＜0.05；#与对照组同时间点比较，P＜0.05。

组别 时间 Cor（mmol/L） 肾上腺素（ng/ml） IL-6（ng/ml） TNF-α（ng/ml） 空腹血糖（nmol/L）研究组（n=43） 术前 305.63±37.21 183.26±21.69 0.14±0.02 3.36±0.38 7.13±0.63术后 24 h 486.27±57.32*# 237.15±27.31*# 0.21±0.04*# 3.65±0.44*# 8.64±1.01*#术后 48 h 331.18±46.25# 174.47±21.15# 0.15±0.03# 3.43±0.39# 7.11±0.65#对照组（n=43） 术前 308.11±36.56 187.33±22.23 0.15±0.02 3.35±0.36 6.87±0.76术后 24 h 532.17±63.14* 276.36±31.13* 0.24±0.05* 4.17±0.52* 10.38±1.26*术后 48 h 423.56±53.27* 216.35±25.39* 0.20±0.04* 3.91±0.50* 7.53±0.93*

2.4 两组术后并发症发生情况比较

研究组术后并发症发生率为4.65%，低于对照组的18.60%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

肝胆管结石发作呈间歇性、且间歇时间长，发作结束后患者身体无明显受损，故一般不被肝胆管结石患者重视，但肝内外胆管结石常并发胆管梗阻、重症肝胆管炎等诱发局部感染及继发胆管狭窄，使病情加速恶化，严重者可导致肝功能衰竭进而威胁患者的生命[8-9]。临床上治疗肝胆管结石首选外科手术方式，传统的术式残石率高、手术创伤大，已逐渐被安全性更高、取石效果更好且微创的腹腔镜下胆道镜合肾镜超声碎石取石术所取代[10]。腹腔镜联合胆道镜取石应用较为广泛，使用腹腔镜可减小手术切口、减轻对患者胆道功能的损伤，而联合胆道镜则可探查肝内胆管狭窄情况、有无结石残余，进一步清除肝内胆管结石，从而提高清石率[11]。在软镜腹腔镜、胆道镜的基础上联合应用硬质肾镜则可有效缩短手术时长，且可避免软镜多次反复进出胆管而对胆管壁造成的磨损，另外软镜取石有脱落的风险及对嵌顿性结石套取不便，而硬镜则可避免这些问题，极大提升了取石过程中的效率及安全性[12-13]。超声碎石系统利用超声波转化为机械能从而使碎石杆震动撞击结石从而达到碎石的目的，并将碎石从碎石杆中吸出体外，对不宜套取的软质结石效果极佳，整个过程安全且高效。故而“三镜”联合超声碎石系统可取得满意的碎石取石效果。本文研究结果显示，研究组手术时长短于对照组，术中出血量少于对照组，肛门首次排气时间、术后进食时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后残石率为4.65%，低于对照组的20.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组术后相同时间点Cor、肾上腺素、IL-6、TNF-α、血糖均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后并发症发生率为4.65%，低于对照组的18.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明“三镜”联合超声碎石取石术可有效缩短手术时间、减少术中出血量、缩短患者恢复所需时间及提高清石率，且安全性高、患者应激反应较小，降低术后并发症发生风险，这与蔡旌槐等[14]研究结论具有一致性。

综上所述，腹腔镜下胆道镜联合肾镜超声碎石取石术应用于肝胆管结石患者可有效提高取石效果，且手术安全性高，可有效降低术中出血量，减轻患者应激反应及减少术后并发症发生。