汕尾地区开展急诊PCI在治疗急性ST段抬高型心肌梗死中的临床效果观察＊

郭木恭 蔡若琳 蔡朝庚

近年来，急性心肌梗死发病率逐年增加，其中较为常见的类型就是急性ST段抬高型心肌梗死，如不能得到及时和正确的治疗，死亡率高。急性心肌梗死应早期给予冠状动脉再灌注治疗，可有效改善病情，降低心脏不良事件的发生率和死亡率[1]。目前公认的有效治疗手段主要有PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和经静脉给药冠状动脉腔内溶栓治疗两种方法[2-3]。本院于近年开展了急诊PCI治疗，可为汕尾地区的急性心肌梗死患者进行PCI治疗，本文选取60例急性ST段抬高型心肌梗死进行分组研究，探讨急诊PCI应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）缺血性胸痛或胸闷时间超过30 min；（2）心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；（3）血清心肌坏死标志物升高；（4）发病到入院时间≤12 h；（5）未合并出血性疾病或急性脑血管意外。（6）均为汕尾地区户籍。排除标准：（1）合并感染；（2）合并恶性肿瘤疾病；（3）合并全身免疫性疾病；（4）合并严重肝肾疾病；（5）患有不易控制的精神病史。将本院2018年8月-2019年6月收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者随机分成介入组与溶栓组，每组30例。介入组中男、女比例为17∶13，年龄50～82岁，平均（61.04±4.81）岁。溶栓组中男、女比例为16∶14，年龄51～82岁，平均（61.11±4.88）岁。两组上述数据差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均对研究内容知情同意并签署知情同意书。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组均给予负荷量阿司匹林（拜耳医药有限公司，国药准字J20080078）300 mg+替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20171079）180 mg或波立维[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029]300 mg，瑞舒伐他汀[阿斯利康药业（中国）有限公司，国药准字J20170008]20 mg或阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）40 mg常规治疗。介入组实施急诊PCI，术前评估是否存在禁忌证，最佳治疗时间为发病后12 h内，于患者入院90 min内完成第一次球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。对合并心源性休克患者发病时间在48 h以内都行直接急诊PCI。术中根据患者病情给予不同剂量普通肝素，借助造影显示急性心肌梗死患者的闭塞血管，然后实施冠状动脉内成形术和支架植入术。

溶栓组给予重组人尿激酶原治疗，溶栓前先予生理盐水10 ml+肝素钠（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022088）12 500 U肝素化，按60 U/kg推注用量；后给予重组人尿激酶原（上海天士力药业有限公司，国药准字S20110003）20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3 min内静脉推注完毕，其余30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴注完毕；溶栓结束后肝素钠继续予12 U/（kg·h）维持48 h，每2小时监测凝血功能。

溶栓后判断血管是否再通的间接指标：（1）溶栓药物开始输注后2 h内，心电图ST段在抬高最显著的导联至少回落50%；（2）cTnI峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内；（3）2 h内胸痛等症状明显缓解；（4）2～3 h出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（atrio-ventricular block，AVB）、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压[4]。其中心电图变化和心肌酶峰值提前对于判断溶栓后是否再通最有意义。直接指标：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到Ⅱ、Ⅲ级表明血管再通。

1.3 PCI术后和溶栓后处理

患者PCI术后和溶栓后给予口服替格瑞洛90 mg，2次/d或氯吡格雷75 mg，1次/d，联合阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065010）100 mg，1次/d双抗血小板，阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d或瑞舒伐他汀10 mg，1次/d稳定斑块治疗。对无禁忌证的患者均给予β受体阻滞剂。对无低血压的患者应给予肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ACEI），对ACEI不能耐受者用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

1.4 观察指标及评价标准

分析比较两组心功能分级情况、NT-proBNP（氨基末端脑钠肽前体）、心功能指标及不良心脏事件发生率。（1）心功能分级：分别于患者发病后1 d内、治疗后7 d，以及出院后1～3、6、12个月采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级标准评估患者心功能情况。（2）NT-proBNP：分别于患者发病后1 d内、治疗后7 d，以及出院后1～3、6、12个月抽取受试者肘静脉血2 ml，使用全自动免疫分析系统（法国梅里埃公司）检测，该方法检测范围18～35 000 ng/L。参考值：＜50岁且＞450 ng/L，提示心衰风险；50～75岁且＞900 ng/L，提示心衰风险；＞75岁且＞1 800 ng/L，提示心衰风险。（3）心功能指标：分别于患者发病后1 d内，以及出院后1～3、6、12个月利用心脏彩超仪（日立阿洛卡）检测左心室射血分数（LVEF）和左心室收缩末期容积（LVESV）。（4）不良心脏事件：恶性心律失常、心力衰竭、心绞痛、再次梗死。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析观察指标数据，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，两组患者间等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间心功能分级情况比较

两组治疗后7 d，以及出院后1～3、6、12个月心功能分级情况均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且介入组出院后6、12个月的心功能分级情况优于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间心功能分级情况比较 例

2.2 两组不同时间NT-proBNP水平比较

两组治疗后7 d，以及出院后1～3、6、12个月NT-proBNP水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。且介入组出院后6、12个月的NT-proBNP水平均低于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间NT-proBNP水平比较 [pg/ml，（±s）]

表2 两组不同时间NT-proBNP水平比较 [pg/ml，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后7 d 出院后1～3个月 出院后6个月 出院后12个月介入组（n=30） 867.21±125.63 365.23±40.35* 356.56±46.32* 309.32±48.65* 216.24±49.65*溶栓组（n=30） 865.67±130.67 370.26±42.32* 398.56±46.35* 408.65±47.69* 415.37±48.97*t值 0.52 0.35 0.46 6.254 10.336 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组不同时间心功能指标变化比较

两组出院后1～3、6、12个月LVEF均高于治疗前，LVESV均小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。且介入组出院后6、12个月的LVEF均高于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间心功能指标变化比较 （±s）

表3 两组不同时间心功能指标变化比较 （±s）

*与溶栓组同时间比较，P＜0.05；#与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 时间 LVEF（%） LVESV（ml）介入组（n=30） 治疗前 41.01±4.09 67.36±5.54出院后1～3个月 59.78±4.86# 53.12±4.29#出院后6个月 61.32±4.49*# 58.58±4.68#出院后12个月 65.62±4.26*# 63.23±5.02#溶栓组（n=30） 治疗前 41.12±4.12 67.29±5.94出院后1～3个月 59.17±4.96# 53.67±4.41#出院后6个月 52.85±4.38# 58.86±4.98#出院后12个月 45.34±4.16# 63.56±5.42#

2.4 两组不良心脏事件发生率比较

介入组不良心脏事件发生率为10.00%（3/30），其中1例恶性心律失常，1例心力衰竭，1例心绞痛；溶栓组不良心脏事件发生率为23.33%（7/30），其中2例恶性心律失常，1例心力衰竭，2例心绞痛，2例再次梗死，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死患者发病12 h内予以再灌注治疗，对提高患者治疗效果及预后有着十分积极的作用，若医疗条件允许，应马上实施PCI[5-6]。PCI是一种微创疗法，具有微创、操作快捷、术后恢复快等优势，能够有效治疗急性心肌梗死，但是由于各种因素的影响，导致急性心肌梗死患者在急诊治疗过程中，仅有为数不多的患者能够直接实施急诊PCI。有关文献[7]报道显示，对急性心肌梗死患者实施PCI，有助于保持正常前向血流，预防出血。在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中，经常给予多重抗凝、抗血小板药物治疗，患者出血风险比较高，所以，通过PCI的应用，能够有效降低出血风险，提高患者预后[8]。

NT-proBNP作为一种心脏标志物，是诊断心血管疾病的重要生化指标，在急性冠脉综合征危险分级与预后中发挥了十分重要的作用[9]。有关研究报道显示，通过对患者NT-proBNP水平的检测，能够对急性心肌梗死患者病情及治疗预后予以判断[10-11]。为此，在急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗中，应加强对NT-proBNP水平的检测，以此判断患者预后。

本文研究表明：介入组出院后6、12个月心功能分级情况均优于溶栓组（P＜0.05）。介入组出院后6、12个月的NT-proBNP水平均低于溶栓组（P＜0.05）。介入组出院后6、12个月的LVEF均高于溶栓组（P＜0.05）。介入组不良心脏事件发生率为10.00%，溶栓组为23.33%，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果与相关文献[12]报道十分相似。由此证实，在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中，急诊PCI的效果优于溶栓治疗，均能够显著改善患者心功能，降低NT-proBNP水平。然而，本次研究尚存在一些不足，比如研究病例选取数量比较少、区域范围比较小等，导致研究结果具有一定的局限性，无法完全代表急性ST段抬高型心肌梗死患者实施急诊PCI的所有情况，因此，应适当增加研究病例数量，以此提高研究结果准确性。