种植固定义齿与天然邻牙食物嵌塞的影响因素分析

卫敏捷 郭巧玲 刘艳梅 鞠华龙 武 峰

食物嵌塞是指食物在咬合压力或唇颊舌肌作用力下进入牙齿邻接区或邻间隙中的现象，长期的食物嵌塞将会对牙体牙周组织形成不良影响[1]。种植固定义齿修复目前被广泛应用于牙列缺损及牙列缺失的治疗中，然而食物嵌塞已经成为种植修复后常见的并发症之一，有研究发现，种植固定义齿修复后食物嵌塞的患病率达44.7%[2]。Pang 等[3]认为邻接强度下降或丧失是造成种植义齿食物嵌塞的主要原因。除此之外，邻接区到牙槽嵴顶的距离过大、牙龈乳头充盈不足等也被认为与种植义齿食物嵌塞相关[4,5]。目前针对种植固定义齿食物嵌塞的大样本观察性研究较少，本次调查将为种植义齿食物嵌塞的防治提供参考。

1.对象与方法

1.1 调查对象 选择接受种植固定义齿修复后达三年及以上的患者300 人，其中男性150 人，女性150 人；年龄60～71 岁，平均年龄64 岁。共包含620 枚种植体，376 个种植修复体及600 个邻接间隙。

纳入标准：(1)接受种植修复三年以上的患者；(2)种植体上部修复形式均为固定义齿修复；(3)种植修复体初戴时患者无主诉食物嵌塞的症状。

排除标准：(1)接受种植修复后不足三年；(2)种植体上部修复形式为覆盖义齿或全口义齿修复；(3)种植修复体无天然邻牙与其邻接。

1.2 调查内容及方法 调查分两步进行，第一步采取问卷结合查看病历的方法，统一采用自制的问卷调查表，所有调查均在患者知情同意且保护患者隐私的前提下进行，调查开始前先签订知情同意书，采取一对一问卷的方式，问卷内容包括患者的年龄、性别、种植修复体食物嵌塞情况、植入时机及患者对种植义齿是否满意，通过查阅病历获取如下信息：上部修复形式、骨增量手术情况；第二步进行口腔检查，口腔检查由专业的种植科医师完成，且所有检查均由一人进行，检查器械包括一次性器械盒、牙周探针、牙线、游标卡尺和平行投照牙片等，检查内容包括牙尖斜度、种植位置、邻接区位置、邻接强度、邻接区到牙槽嵴顶距离、种植体与邻牙水平距离、台阶和种植区角化龈宽度，邻接触强度采用牙线测量；使用游标卡尺测量牙尖高度及底宽，利用三角函数计算其牙尖斜度，使用平行投照牙片测量邻接区到牙槽嵴顶的距离和种植体到邻牙的水平距离。

1.3 统计分析 核对原始数据，运用Excel 2007 工作表进行数据整理及录入，使用SPSS 22.0进行统计学分析。计数资料用n(%)形式表示，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用二元Logistic 回归，P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 种植固定义齿与天然邻牙食物嵌塞的一般情况 本次共调查600 个邻接区，192 个存在食物嵌塞，患病率为32.0%。邻接区根据种植修复体修复单位不同分为3 种类型：1 单位(种植单冠)266个，小单位(1＜联冠或固定桥≤3)201 个和大单位(3＜联冠或固定桥)133 个；根据牙位不同分为前牙区113 个，前磨牙区201 个及磨牙区286 个。患者对种植修复总体满意度为86.6%，食物嵌塞和非食物嵌塞患者中满意度比较有统计学差异(P＜0.05)，其中非食物嵌塞患者的满意度更高。

2.2 单因素分析 采用卡方检验分析性别、牙尖斜度、邻接区位置、植入时机、种植位置、上部修复形式、骨增量手术、邻接强度、邻接区到牙槽嵴顶的距离、种植区角化龈宽度、种植体与邻牙水平距离和台阶对种植固定义齿与天然邻牙间食物嵌塞的影响(表1)，结果显示邻接区位置、种植位置、骨增量手术、邻接强度、邻接区到牙槽嵴顶距离、种植区角化龈宽度、种植体与邻牙水平距离和台阶具有显著的统计学差异(P＜0.05)。

2.3 多因素分析 以是否食物嵌塞为因变量，将邻接区位置、种植位置、骨增量手术、邻接强度、邻接区到牙槽嵴顶距离、种植区角化龈宽度、种植体与邻牙水平距离和台阶纳入二元Logistic 回归当中(α 入选=0.05，α 排除=0.1)，由表2 可见种植固定义齿与天然邻牙食物嵌塞的危险因素为邻接区位置、邻接强度、邻接区到牙槽嵴顶距离、种植区角化龈宽度、种植体与邻牙水平距离和台阶。

3.讨论

本次调查中，调查对象均为种植后三年及以上的老年患者，种植固定义齿与天然邻牙间食物嵌塞患病率为32.0%，处于较高水平，有研究发现，种植固定义齿食物嵌塞的患病率会随着时间延长而升高[6]，由于本次调查对象种植时间均较长且均为老年患者，因此患病率较高。食物嵌塞已经成为种植修复后最常见的并发症之一，长期的食物嵌塞会降低患者对种植义齿的满意度，而且会引发种植体周围炎，因此，做好食物嵌塞的防治工作对提高种植义齿的存留率及患者的满意度将有重要意义。

表1 种植固定义齿食物嵌塞单因素分析(n=600)

表2 种植固定义齿食物嵌塞多因素分析(n=600)

近年来，种植固定义齿与天然邻牙间食物嵌塞的致病机制一直是广大学者研究的热点，有学者认为，良好的邻接有利于减少食物嵌塞的发生。本次调查中，采用牙线测量种植固定义齿与天然邻牙间的邻接强度，邻接强度下降或丧失的患者中食物嵌塞患病率(40.2%)远高于邻接正常的患者(19.8%)，单因素和多因素分析结果均显示邻接强度对食物嵌塞的影响有显著的统计学差异(P＜0.001)，与天然牙齿相比，种植固定义齿不具备牙周膜结构，其与牙槽骨的结合为刚性结合，当受到咬合压力时几乎不发生移动，有研究表明，天然牙齿在功能状态下水平方向可观测到56～108μm 的动度，然而，种植义齿为10～50μm[8]。又因为天然牙齿邻面在咬合力作用下会发生生理性磨耗从而逐渐向近中移动，而种植固定义齿几乎不会，所以随着种植时间的延长种植修复体与天然邻牙间的邻接强度会逐渐下降甚至丧失[9,10]，本次调查中食物嵌塞发生在近中邻接区的比例(37.0%)远高于远中邻接区(25.9%)，从而侧面验证了上述观点。如何保持种植义齿与天然邻牙间的紧密邻接对防治食物嵌塞非常重要，有学者试图通过增加种植义齿初戴时的邻接强度来代偿天然邻牙的生理性近中移动，但是3 个月复查时邻接强度均明显下降[11]，曾百进等[12]采用佩戴压膜保持器的方法来保持种植义齿与邻牙的邻接强度，虽可取的良好的防治效果，但是需要患者具备良好的依存性。因此，如何避免种植义齿邻接强度下降仍然需要大量研究。

除邻接强度外，种植区软硬组织健康状态与食物嵌塞关系密切，有学者认为牙龈乳头充盈程度不足将会导致水平型食物嵌塞的发生[13]，种植区骨组织对牙龈乳头的充盈程度具有基础性作用，若种植区骨量不足，就需要通过GBR 手术来增加骨量，受现阶段植骨材料及技术的限制，植骨手术往往不能达到非常满意的效果，种植区骨高度和骨宽度经常不足，从而降低了牙龈的丰满度和附着程度，进而形成“黑三角”，增加了水平型食物嵌塞的风险。种植修复体邻接区到牙槽嵴顶的距离与龈乳头充盈程度关系密切，Tarnow 等[5,14]认为此距离应当保持在5mm 以内(平均4.2mm)，当其大于5mm 时，龈乳头将很难完全充盈。Choquet 等[15]研究发现当种植义齿与天然邻牙邻接区到牙槽嵴顶的距离＜5mm 时，龈乳头基本可以充满整个邻间隙。种植体与邻牙适当的水平距离对防治食物嵌塞同样重要，本次调查中,当水平距离为3～4mm 时食物嵌塞的发生率最低(25.0%)，此距离过大或者过小都会影响牙龈乳头的充盈，从而导致食物嵌塞。因此，在行种植义齿修复时必须尽可能恢复良好的邻接，并且使邻间隙保持合适的垂直和水平距离。此外，种植区角化龈宽度对维持软硬组织健康非常重要，角化牙龈含有丰富的胶原纤维，与牙槽骨结合紧密，移动性小且耐摩擦，对外界刺激具有较强的抵抗力，从而可使患者对种植区进行良好的口腔卫生维护，避免食物滞留[16,17]。有研究发现要维持牙龈健康必须有2mm 的角化龈，当角化龈宽度＜2mm时菌斑不易清除，牙龈容易出现炎症反应[18]。本次调查中种植区角化龈宽度与食物嵌塞具有明显相关性(OR=1.639)，因此，种植治疗中要尽可能保留角化龈，必要时可以通过游离龈移植等方法增加角化龈宽度。

良好的牙合曲线将可以使牙齿在功能状态下保持紧密的接触关系，使关节与咬合运动协调，有利于牙弓颌骨的健康稳定，而台阶则会打破牙齿间的这种平衡关系，使其在咬合状态下出现接触不良等现象，从而引起食物嵌塞，因此，临床上遇到缺牙时间过长，对颌牙齿伸长或邻牙倾斜等情况时要尽量通过正畸或修复的方法予以矫正，从而使种植义齿修复后具有良好的牙合曲线，进而起到防止食物嵌塞的作用。

综上所述，邻接强度、邻接区到牙槽嵴顶的距离、种植体与邻牙的水平距离、种植区角化龈宽度和台阶与种植固定义齿食物嵌塞关系密切，种植手术前必须进行合理的设计，规范操作流程并且获得患者良好配合才能够尽可能降低食物嵌塞的患病风险。