甘氨酸龈下喷砂辅助治疗老年伴糖尿病牙周炎疗效分析*

郭旦斐 徐国超 章 洁

慢性牙周炎已被公认为是2 型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的危险因素[1]，患2 型糖尿病5 年以上的患者牙周炎患病率超过85.72%[2]。两者间互相影响：高血糖促使牙龈炎症加速向深层扩散，导致牙槽骨吸收加剧[3]；另一方面牙周炎也是T2DM的潜在危险因素，影响机体血糖的控制[4]，增加了发生糖尿病并发症的风险[5]。伴糖尿病牙周炎(diabetic periodontitis)表现为“三更特点”：更严重的炎症、更快进展、更显著牙周组织破坏[6]。

传统的牙周非手术治疗方法为超声龈下刮治以及根面平整术(scaling and root planning,SRP),能够有效去除局部龈下结石及菌斑从而控制牙周组织炎症。但是糖尿病患者血糖调节失衡，体内高血糖状态导致龈下致病微生物改变，更难控制牙周炎症；另一方面，糖尿病患者特异性的血管病变，血管内皮损伤，牙周组织缺血缺氧，更容易受到细菌及其产物如内毒素的侵袭，同时糖尿病患者伤口愈合障碍，导致牙周基础治疗效果不够理想。甘氨酸龈下喷砂用于辅助治疗伴糖尿病牙周炎具有如下优势：①传统喷砂材料碳酸氢钠颗粒较大，易造成牙龈上皮以及根面损伤，甘氨酸龈下喷砂粉直径仅25μm，能够高效去除龈下菌斑及色素同时减少根面及袋内上皮损伤；②甘氨酸可在短期内抑制微生物的再定植[7]；③传统机械洁刮治设备，往往刚性较强，无法到达根面凹陷、迂回复杂牙周袋等特殊部位，甘氨酸龈下喷砂设备可配置柔软工作尖，能够有效的去除复杂牙周袋内及凹陷根面上附着的龈下菌斑，并可引导天然牙[8]周围的菌群向有益方向转变。

本研究分别采用SRP+甘氨酸龈下喷砂治疗与单纯SRP 治疗老年伴糖尿病牙周炎，通过检测牙周相关指标以及糖尿病相关指标，评价甘氨酸龈下喷砂辅助治疗老年伴糖尿病牙周炎，控制糖尿病的短期临床效果。

1.对象和方法

1.1 研究对象 选取2018 年6 月～2019 年6月于浙江医院口腔科就诊的40 例老年伴糖尿病牙周炎患者(男20 例，女20 例，年龄60～78 岁)，为研究对象。

纳入标准：①年龄≥60 岁，不吸烟；②诊断为2 型糖尿病(表1)[9,10]1 年以上，无严重糖尿病并发症(如眼部损害、糖尿病足)，并且通过药物和饮食控制，空腹血糖≤8.88mmol/ L(160mg/ dl)；③伴有慢性牙周炎[11]，患牙牙周探诊深度4～8mm，附着丧失≥3mm，X 线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/ 3，且全口存留牙齿数不低于16 颗(不含第三磨牙)；④入组前未接受过系统的牙周治疗；⑤依从性好，知情同意。

表1 糖尿病的诊断标准

排除标准：①伴有严重糖尿病并发症者；②伴有可影响牙周健康的其他系统性疾病；③身体其他部位有活动性炎症者；④近3 个月内应用过激素或抗炎药物者；⑤无法进行有效的自我菌斑控制者。

分组：将入选者按随机数字表法分为对照组(n=20)与观察组(n=20)，两组2 型糖尿病伴牙周炎患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 牙周治疗 所有患者牙周治疗使用的超声设备为AIR-FLOW MASTER PIEZON 超声治疗仪(EMS，瑞士)。两组均采用超声PS 工作尖(EMS，瑞士)和Gracey 龈下刮治器(Hu-friedy,USA)进行龈下刮治根面平整术(scaling and root planning,SRP)治疗，直到用探针检查患牙根面已被充分的清理和平整，生理盐水袋内冲洗，结束后将龈瓣复位；实验组进行SRP 治疗后，使用龈下喷砂手柄，AIR-FLOW Perio Powder 甘氨酸喷砂粉进行龈下喷砂，功率为最大功率的70%，将龈下喷嘴沿牙体长轴插入牙周袋底，在牙周袋内上下提拉喷嘴，每个位点持续5 秒，每颗牙分颊、舌侧的近中、中间和远中共6 个位点进行龈下喷砂，结束后将龈瓣复位，所有牙周治疗部分由同一名经验丰富的高年资医师完成。

1.2.2 糖尿病治疗 糖尿病患者的血糖控制仍维持原有的药物治疗、饮食控制不变。

1.3 观察指标

1.3.1 牙周相关指标由同一操作者对研究对象进行超声龈上洁治，口腔卫生宣教。

以洁治后1 周为基线，于基线、术后1 个月、术后3 个月分别测量以下牙周指标：①牙周袋探诊深度(Probing pocket depth,PPD)：使用Williams牙周探针检查牙龈缘至袋底的距离，每颗牙检查颊、舌侧的近中、中间和远中共6 个位点。②探诊出血指数(Bleeding index,BI)[采取Mazza 分度法(1981)[12]]：0=牙龈无炎症无出血；1=有炎症，探诊不出血；2=探诊后点状出血；3=探诊出血沿牙龈缘线状扩散；4=探诊出血溢出龈沟；5=自发性出血。③菌斑指数(Plaque index，PLI)：0=龈缘区无菌斑；1=视诊不易见，探针可刮出菌斑；2=龈缘或邻面可见中等量菌斑；3=龈缘或邻面可见大量软垢。④探诊出血率(Bleeding on probing，BOP)：探诊出血记为BOP(+)，探诊不出血记为BOP(-)，计算探诊后出血位点的百分率。

1.3.2 糖尿病相关指标 分别于基线、治疗后3 个月抽取患者静脉血，置入抗凝管和非抗凝管中。抗凝管用糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)；非抗凝管经离心分离出血清，采用全自动生化分析仪，进行血清C 反映蛋白(C-reactive protein，CRP)测定。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 软件进行统计分析，PPD、BOP 不同时间的组内相互比较采用重复测量的方差分析；PPD、BOP 组间比较采用独立样本t 检验；HbA1c、CRP 组内组间比较均采用独立样本t 检验；BI、PLI 比较采用秩和检验，检验水准为P=0.05。

2.结果

实验组与对照组基线时的PPD、BOP、PLI、BI、CRP、HbA1C 差异均无统计学意义(P＞0.05)。

两组在基线水平、术后1 个月、3 个月的PPD 和BOP 依次减小，组内比较有统计学差异(P＜0.001)；术后1 月、3 月，实验组的PPD、BOP 均小于对照组(P＜0.05)(表2)，并且PPD 下降速度实验组快于对照组(图1)；实验组在术后1 个月、3 个月时BI、PLI 均小于对照组(P＜0.05)(表3)。术后3 个月时，两组的CRP 及HbA1C 水平均较基线有改善(P＜0.05)，实验组的改善优于对照组(P＜0.05)(表4)。

表2 实验组与对照组基线、术后1 个月、术后3 个月时的PPD、BOP 值

图1 牙周袋探诊深度随时间的变化

表3 实验组与对照组基线、术后1 个月、术后3 个月时的BI、PLI 值

3.讨论

老年伴糖尿病牙周炎的治疗包括：牙周序列治疗以及全身系统性疾患的控制，这两者是双向影响的。在牙周基础治疗阶段，SRP 以及有效的菌斑控制是治疗牙周组织炎症的关键，有研究表明，手工或者超声在去除龈下结石以及菌斑生物膜方面存在局限性，SRP 治疗结束后，患牙邻面仍然存在部分色素沉积物和＜0.5mm 的菌斑微生物团块[13]。本研究中，实验组的PLI 指数明显优于对照组，证实了甘氨酸龈下喷砂，具有辅助控制菌斑的疗效。体外研究方面，王萌等[14]分别使用Gracey 手工刮治器、激光、喷砂处理离体牙根面，电子显微镜观察显示:Gracey 组表面玷污层较多，存在器械划痕；喷砂组玷污层最少，表面粗糙度也最低；手工刮治结合喷砂处理更有利于牙周膜细胞在根面的附着和增殖。牙根表面粗糙度增加，加快菌斑附着，甘氨酸颗粒直径约为25μm，比传统喷砂所用的碳酸氢钠颗粒小，甘氨酸喷砂粉对根面操作5～20 秒，对根面损伤仅为0.00～0.16mm3[15,16]，对牙周袋内壁上皮和固有层损伤也小[17]。本研究使用的甘氨酸龈下喷砂设备，可以探入牙周袋底，工作头可弯曲，能够进入复杂牙周袋内，本研究中的老年糖尿病患者，普遍反映在进行龈下喷砂治疗时并无明显不适，较为舒适，笔者认为这可能与喷砂治疗参数、治疗时间、设备与根面形成的角度、操作者的熟练程度等因素相关。

表4 实验组与对照组基线时和术后3 个月时的CRP 及HbA1c

老年T2DM 患者牙菌斑中变异链球菌和放线菌的数量均高于正常老年人[18]，T2DM 患者的常规牙周基础治疗效果不理想。已有临床研究将甘氨酸龈下喷砂应用于慢性牙周炎维护期治疗中[19]，研究证明该方式可以有效的去除牙菌斑，但未见有将甘氨酸龈下喷砂应用于老年T2DM 患者，研究其对血糖及全身炎症的影响。本研究结果显示，术后1月、3 月，实验组的PPD、BI 均小于对照组，实验组PPD 下降速度更快；同时，BOP 是指示牙龈有无炎症的客观指标，阳性位点比例高，表明牙周局部炎症未控制，本研究中实验组的BOP 阳性位点率明显低于对照组，说明短期内SRP+甘氨酸龈下喷砂组的牙周炎症控制的更加有效，笔者认为这可能与甘氨酸喷砂粉的抑菌作用相关，Flemmig等[8]研究结果显示，甘氨酸牙周袋内喷砂后袋内的牙龈卟啉单胞菌数量减少得更多，使得口腔微生物向有益的方向变化。Cochis 等[20]的研究表明，甘氨酸砂粉喷砂后短期内可抑制细菌的再定植。HbA1c是被葡萄糖糖化的蛋白,主要存在于糖尿病或其他高血糖患者体内,糖化过程经常缓慢地进行,一旦形成不再解离,可代表采血前1～2 个月病情,并作为糖尿病是否长期控制良好的检测指标，能够比血糖更为稳定的反映血糖代谢情况[21]。根据《中国2 型糖尿病防治指南》[9]，HbA1c 的降低可有效降低糖尿病并发症(如微血管并发症和神经病变)的发生风险。CRP 是一种非特异性的急性时相蛋白，通常被认为是炎症反应的下游因子，是机体慢性炎症反应的标志物。慢性牙周炎与T2DM 患者血清CRP水平密切相关，即牙周感染越严重，血清CRP 浓度越高[22]。研究[23]表明牙周炎导致宿主过激的免疫反应，引起T2DM 患者血清CRP 水平升高，可能是联系两种疾病的重要纽带。术后3 个月时，两组的CRP 及HbA1c 水平均较基线有改善，实验组的改善优于对照组，提示成功的牙周非手术治疗可以减轻全身炎症反应[24]以及控制T2DM。

本研究使用甘氨酸龈下喷砂联合SRP 治疗老年伴糖尿病牙周炎，该治疗方式能够较好控制牙周组织炎症，同时减轻全身炎症反应，控制T2DM，值得临床推广应用。另一方面，本研究观察时间点为治疗后1 个月以及3 个月，观察到了该治疗方案的短期临床效果，长期效果有待进一步研究。