半导体激光手术切除老年患者口腔粘液腺囊肿的临床观察*

王立哲 高 原 朱 娜 冉 岸 宫 娜 赵慧琴 栗洪师

常见口腔粘液腺囊肿分为两种类型：黏液外渗型和黏液潴留型[1]，前者最常发生在下唇、舌尖腹侧[2]，是老年人群常见多发口腔黏膜疾病[3]。临床治疗通常用外科手术方法切除肿物，术中常伴有局部出血，影响术野清晰，术后需复诊拆线。半导体激光器是一种发射激光的半导体装置，激光光子选择性被口腔软组织中氧化血红蛋白和黑色素等物质吸收，产生光热效应，应用半导体激光切除口腔内软组织肿物，有良好的控制术中出血，保持术野清晰优点[4]。本研究随机选择101 例老年粘液囊肿患者为研究对象，观察、对比半导体激光手术和普通外科手术治疗粘液腺囊肿的术中出血、用时，术后疼痛症状缓解以及临床治愈疗效。

1.材料和方法

1.1 研究对象 选择2017 年11 月～2019 年5月期间空军特色医学中心口腔科就诊的老年口腔粘液腺囊肿患者。病程：15 天～9 个月，平均3.31±1.39 月。筛选符合纳入标准，同意手术治疗，且已签署知情同意书且通过所在医院伦理委员会批准实施的101 名下唇和舌尖腹侧粘液腺囊肿患者，批件编号：2017 伦审(研)第(033)号，依照随机数原则，分为激光组(n=50)与传统组(n=51)。

1.2 纳入标准 患者年龄60～75 岁，粘液囊肿位置在下唇和舌尖腹侧，囊肿直径2～6mm，不伴发感染体征。

1.3 排除标准 长期服激素或其他免疫抑制剂类药物者；有重要脏器严重功能不全者；严重凝血功能障碍或血液疾病者；患有系统性疾病不能耐受手术者；术区非首次行粘液腺囊肿手术治疗；囊肿多发性，囊肿直径大于6mm 或小于1mm。

1.4 手术器械及仪器 半导体激光治疗仪(Sirona，SIROL，德国)；手术刀片(SWANN-MOSTON，15#，英国)

1.5 手术过程 术前常规口腔消毒、铺巾、阿替卡因肾上腺素注射液(必兰，法国)行术区粘液腺囊肿基底部组织局麻。激光组手术步骤：手握半导体激光光纤尖柄，在接触、间断模式(Pulse wave，PW，持续率为50%)条件下(波长970nm，6W，10Hz，直径320μm 光纤)，光纤尖和组织面保持10～150 夹角，首先沿病灶边界切开黏膜层暴露囊肿外包膜，止血钳轻提囊肿被摸，光纤沿囊肿边缘被膜外移动，切割组织完整取出囊肿并清除邻近腺泡组织，术中有出血时应用半导体激光止血模式，在连续波(continuous wave，CW)条件下完成出血点凝血处理(波长970nm，4W，10Hz，直径320μm光纤)，最后应用半导体激光低能量疗法(Low Level Laser Therapy，LLLT)(波长970nm，1.5W，5Hz，直径200μm 光纤)在PW，持续率为50%，完成术区创面光生物刺激治疗(激光光纤尖垂直距离创面1mm，移动速度5mm/ 秒，持续时间：5min)。切除肿物常规送病理检查。术后1～7d 每天固定时间(12:00)填写随访卡(VAS 疼痛评分法1～10 分图表划勾)，7d 后复诊收集随访卡，统计分析评估术区创面恢复状况，告知患者病理结果。传统组手术步骤：上述相同术前准备，用手术刀(15# 刀片)，沿肿物边缘作梭形切口，切开口腔黏膜层，钝性分离囊壁，清理囊肿边缘及其邻近腺泡组织，局部压迫毛细血管或结扎缝合小的静脉出血点，对位缝合黏膜下层和黏膜层，标本送病理检查，术后1～7d 完成随访(上述相同方式)，7d 后复诊拆线，收回随访卡，评估术区伤口愈合状况，告知患者病理结果。两组入组对象手术过程和术后随访工作均由同一医生和操作护士合作完成。

1.6 术后疗效评价 比较两组老年患者的手术情况、术后疼痛程度以及临床疗效。(1)比较两组患者的手术情况:主要为手术时间、术中出血时间。术中用出血棉球个数(1 个棉球的出血量为1.0mL)评估总出血量。(2)通过比较两组术后1～7d 术区疼痛程度，通过VAS 疼痛评分法对二组入组对象术后主观疼痛症状进行评价。总分值10 分，0 分表示无痛，1～3 分表示轻微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示剧烈疼痛[5]。(3)对两组患者术后7d，3m 随访疗效评价。粘液腺囊肿临床治愈判断标准[6]，治愈：治疗后病变消失，组织功能正常，观察3m 无复发；无效：同一部位3 个月内复发。

1.7 统计学分析 研究数据通过SPSS 22.0 软件分析，完成入组数据的正态分布检验和方差齐性检验，呈正态分布，符合方差齐性。计量数据采用均数()±标准差(s)表示，比较采用t 检验；计数资料用率表示，比较采用χ2检验，等级计数资料分析采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 激光组、传统组老年患者基本资料比较两组性别、年龄组间比较无统计学差异(χ2=0.9346，P=0.1736；χ2=0.419，P=0.714)，两组肿物所在位置均位于唇部和舌尖部位，其肿物位置分布组间比较同样无统计学差异(χ2=0.0047，P=0.4245)，(见表1)。

表1 两组老年患者临床资料比较

2.2 手术时间和术中出血量比较 激光组患者的术中手术时间显著少于对照组(t=5.186，P＜0.001)，传统组患者术中出血量显著大于激光组(t=17.48，P＜0.0001)，(见表2)。

表2 两组老年患者的手术情况比较()

表2 两组老年患者的手术情况比较()

2.3 术后VAS 疼痛评分 激光组术后1～5d VAS 疼痛评分分别为：2.65±0.31，4.33±0.47，2.29±0.55，1.81±0.46，0.69±0.08；传统组术后1～5 d VAS 疼痛评分分别为：5.28±1.32，7.66±1.59，6.19±1.22，4.37±0.81，2.24±0.33，两组有统计学差异(P＜0.05，P＜0.01)。两组术后6d VAS 疼痛评分均小于2，其中激光组术后6～7d VAS 疼痛评分为：0.78±0.11，0.34±0.09；传统组6～7d VAS 疼痛评分为：0.86±0.06，0.37±0.02，均明显减少，组间比较无统计学差异(P＞0.05)，见图1。

图1 两组老年患者术后1～7d VAS 疼痛评分法疼痛程度数值比较

2.4 101 例入组研究对象术后3 个月随访结果激光组治愈率96.0%，传统组治愈率94.1%，3 个月内，激光组2 例复发，再次接受激光治疗并随访3 个月后治愈；传统组3 例复发，再次行外科手术法治疗并随访3 个月无复发。两组比较术后治愈率无显著性差异(P＞0.05)，(见表3)。

表3 两种治疗方法治疗老年粘液腺囊肿临床治愈率比较

3.讨论

粘液腺囊肿是老年患者口腔黏膜常见疾病，通常需要手术切除治疗。因术中易发生肿物包膜未能完整切除，或术中易损伤相邻粘液腺胞或腺管解剖结构，导致术后囊肿复发。有学者研究粘液囊肿术后复发率约5%～7%[7]，本研究激光组治疗术后随访复发2 例，分析存在原因有：(1)激光完整切除粘液腺囊肿后，不缝合黏膜表层，会形成一小的创面暴露于口腔环境，术后开放创面腺泡腺管口会被口腔食物或唾液样组织堵塞，形成新的腺管阻塞，导致新的粘液腺囊肿形成；(2)部分粘液囊肿摘除过程中通常会出现毛细血管甚至小的静脉出血，术中会用半导体激光凝血模式行局部凝血处理，不能避免伤及周围腺泡结构导致肿物复发。传统手术组复发3 例，分析和手术摘除粘液腺囊肿过程中，手术刀破坏了周围健康腺泡结构，以及术中未沿包膜完整切除囊肿，遗留的囊肿结构导致术后复发[8]。唐强林等[9]通过对比常规手术切口和改良切口两种方式完成82 例口腔粘液腺囊肿患者，总有效率达到92.68%以上，总结术后复发原因和手术过度损伤囊肿周围的正常小涎腺，或不能完整摘除粘液腺囊肿相关。另有学者选择应用半导体激光治疗25 例7～35 年龄段粘液腺囊肿患者，和对照组比较，激光治疗组术中出血例数、手术时间显著优于对照组(P＜0.05)[10]。本研究通过激光和外科手术治疗101例60～75 岁老年口腔粘液腺囊肿患者，试验组术中出血量、手术完成时间显著优于对照组(P＜0.05)，且半导体激光术后术区自觉疼痛程度也明显减少(P＜ 0.05)，术后随访激光治疗组肿物治愈率达96.0%，获得良好的临床效果。

半导体激光作用于软组织，产生光热效应，局部组织温度瞬间升高，软组织结构会出现脱水、蛋白质变性、碳化等物理变化；通过匹配合理参数，应用光纤尖接触口内软组织，切开粘液腺肿物表面黏膜被覆表层，游离切除肿物，同时可依照治疗需求，术中切换半导体激光参数行凝固、止血等操作步骤，清晰了术野，顺利完成手术[11,12]。本临床研究术中切割模式选用了PF 模式，目的是可减少术中热损伤，预防比邻软组织损伤，同时完整切除病变组织有利于病理检测。本研究应用半导体激光完成50 例入组老年口腔粘液腺囊肿微创治疗，和对照组比较，术后1～5 天随访，患者术区疼痛明显减轻，有显著统计学差异(P＜0.05，P＜0.01)。区别传统手术方式，本研究半导体激光切除肿物后，不行对位黏膜缝合，形成一个清晰的黏膜下组织创面，暴露于口腔内，术后依靠创面边缘黏膜表面的细胞增殖、分化形成新的黏膜层愈合创面，术后术区疼痛感明显减轻，初步分析和术中应用半导体激光序列治疗密切相关。首先，应用激光完成了口腔黏膜被膜锐性切割，Kalakonda 等[13]研究发现，半导体激光术后伤口边缘较少形成成纤维细胞，因而瘢痕发生会较少，产生的创伤收缩会更小，并且半导体激光能促使机体黏膜层形成一种变性蛋白质，即“生物绷带”类凝固物，保护伤口免受细菌感染，可促进伤口愈合[14]；术后，患者常规应用半导体激光LLLT 治疗术区创面组织，结果表明，显著缓解了局部疼痛。Mester 等[15]发现激光LLLT 照射机体软组织，有促进组织愈合作用，Gigo-Benato D等[16-18]研究表明：激光LLLT 照射能促进机体软组织和神经细胞愈合，缓解自觉疼痛症状，且激光LLLT 能刺激黏膜细胞增殖功能，特别是增加线粒体中ATP 的产生，促进细胞分裂，加速伤口愈合过程[19]；另外，有研究报道半导体激光并不会改变活检标本的显微解剖结构[20]，其产生的创面不会损害标本细胞形态和结构特征，不改变病理结果的准确获取[21,22]。试验组50 例患者病理结果均描述为：“送检复层鳞状上皮黏膜组织，黏膜下被覆单层柱状上皮囊壁，符合黏膜腺囊腺肿”，和对照组病理结果描述无区别，也证实了半导体激光切除口腔黏膜组织，无破坏组织细胞形态和结构。

总之，半导体激光治疗粘液囊肿与传统外科手术相比，改变了手术切割方式，术野清晰，术中出血少，手术时间短，术后疼痛感明显减小，无需缝合伤口，并且术后常规激光物理治疗，创面恢复快，不影响病理结果获取，老年患者依从性好[1,23]。老年人群普遍免疫力差，并发症多，代谢缓慢，口腔粘液腺囊肿又是老年人群常见多发口腔黏膜疾病，半导体激光手术治疗手术时间短，出血较少，相对创伤小，术后疼痛反应小，恢复良好，是适合应用老年患者群体的一种行之有效的治疗口腔粘液腺囊肿的方法。