基于循证的加速康复外科的集束化干预方案对结直肠癌根治术患者术后恢复及并发症的影响

王莉，梁冰，杨慧

驻马店市中心医院1胃肠外科甲状腺外科，2腹腔镜外科，河南 驻马店 463000

结直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，随着生活方式的多样化，结直肠癌的发病率也随之升高，且发病年龄明显趋于年轻化。目前，腹腔镜手术治疗基本可达到根治性切除的目的，但患者术后易发生切口感染、泌尿系统感染、吻合口瘘等多种并发症，严重影响了患者的生活质量。为减少术后并发症的发生风险，促进患者康复，合理的围手术期护理方案十分重要。近年来，临床多项研究证实，基于循证的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念能够有效减轻创伤刺激机体产生的应激反应，从而促进患者的术后恢复，但因缺少具体的、可操作化的实践措施限制了其在在临床广泛应用。集束化干预是将有循证依据的治疗措施集合起来，形成一套具体的、可操作的且能够有效提高患者治疗结局的方案，其解决了ERAS在临床应用不规范、不成熟的状况。因此，本研究探讨基于循证的ERAS集束化干预方案对结直肠癌根治术患者术后恢复情况及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月驻马店市中心医院收治的结直肠癌患者。纳入标准：均经病理学检查确诊为结直肠癌；均为初次确诊，既往未进行过抗肿瘤治疗；均进行结直肠癌根治术治疗。排除标准：合并其他系统严重疾病；合并其他恶性肿瘤；存在语言交流障碍或精神障碍不能配合治疗。依据纳入标准，本研究共纳入116例结直肠癌患者，依据干预方式分为观察组和对照组，每组58例，对照组患者接受常规干预措施，观察组患者接受基于循证的ERAS集束化干预方案。两组患者性别、年龄和文化程度等临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组实施常规干预，主要包括健康教育、饮食指导、用药指导及康复训练等方面内容。观察组实施基于循证的ERAS集束化干预方案，具体包括以下五个方面：①成立干预小组，包括结直肠肿瘤科医师2名、康复科医师1名、主管护师1名、护士长1名、护士2名。②术前干预，入院后，干预小组针对不同患者的身体状况进行差异化营养指导，必要时进行肠内营养支持。指导并向患者示范有效咳嗽的方法、提肛肌锻炼方法等，使患者可以应对可能出现的术后并发症，促进恢复；术前1天，由护士再次向患者及其家属详细介绍手术的安全性，对患者进行心理疏导，以缓解其紧张、焦虑等的不良情绪；术前1天，告知患者禁食禁饮进行肠道准备，晚餐以清淡且易消化食物为主，手术前6 h禁食，术前2 h禁水，不进行常规机械性肠道准备。③术中干预，术中对患者进行目标导向液体治疗，使尿量保持4～5 ml/（kg·h），术中采用预热床垫或加温毯、术中所用液体加温至体温等措施保持术中核心体温＞36℃。④术后干预，麻醉清醒后拔除胃管，对于胃肠道功能不佳或术后严重腹胀患者的留置胃管；麻醉清醒后指导患者采取侧卧位，避免端坐；指导患者术后6～12 h可少量多次进食流质食物，依据术后恢复情况逐渐过度至正常饮食；术后1天，对患者进行气压治疗（每天2次，每次30 min），预防下肢深静脉血栓形成。康复师指导患者家属在床旁协助患者进行早期活动（如翻身、坐起、下床行走等），活动时间、强度等依据患者实际情况制订。⑤出院指导，待患者各项生命体征正常、可正常饮食、创口愈合良好、排气排便通畅时，对患者进行出院指导并进行定期随访。

1.3 观察指标和评估标准

①比较两组患者术后恢复情况，包括进食时间、排气时间、排便时间和住院天数。②术前及术后3天，比较两组患者的炎性因子水平，采用酶联免疫吸附测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法检测两组患者的血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）水平，所有操作均按试剂盒说明书进行。③出院当天，比较两组患者的护理满意度，请患者基于对住院环境、服务态度、业务能力、责任心等10个条目进行评分，各条目总分10～100分，总分=各条目总分平均分，＞90分为满意，75～90分为比较满意，＜75分为不满意。满意度=（满意+比较满意）例数/总例数×100%。④比较两组患者住院期间不良反应发生情况，包括吻合口瘘、切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（

x-

±

s

）表示，组间比较采用

t

检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用

χ

检验；以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况比较

观察组患者术后进食时间、排气时间、排便时间、首次下床活动时间和术后住院天数均明显短于对照组患者，差异均有统计意义（

t

=13.771、8.470、5.074、13.028、4.815，

P

＜0.01）。（表2）

表2 两组患者的术后恢复情况（d，x-±s）

2.2 炎性因子水平的比较

手术前，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后3天，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本组术前，且观察组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较（x-±s）

2.3 满意度的比较

观察组患者的满意度为98.28%（57/58），明显高于对照组患者的81.03%（47/58），差异有统计学意义（

χ

=9.295，

P

=0.002）。（表4）

表4 两组患者的满意度[n（%）]

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为3.45%（2/58），低于对照组患者的13.79%（8/58），差异有统计学意义（

χ

=6.170，

P

=0.013）。（表5）

表5 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

结直肠癌患者接受根治术治疗后，易发生各种并发症，严重影响了患者的术后恢复情况和生活质量，因此，如何降低并发症发生率、改善患者的预后是临床研究的重点。ERAS是一种通过优化患者围手术期的各种措施，以减少患者生理和心理上的创伤应激反应、减少术后并发症发生风险，快速康复理念依据循证方法，从术前准备、手术操作和术后指导多个方面对患者进行科学合理的干预。近年来，ERAS理念被逐渐应用于胃肠外科、肝胆胰外科、心胸外科等多个领域，并被证实是安全的，且各个领域均制订了相应的ERAS指南。但依据ERAS制订的措施与传统治疗措施出入较大，医护人员在实施过程中依从性较差，从而限制了其广泛应用。集束化干预以循证理念为依据，旨在促进循证实践指南的顺利实施，从而给患者提高最优的服务，达到了促进患者快速康复的目的。基于ERAS的集束化干预是具体的、有可操作性的、可重复的实践指南，对患者的快速康复意义重大。本研究证实了基于ERAS的集束化干预方案确实可以加快结直肠癌根治术患者的术后恢复，并能降低并发症的发生率，从而提高患者的满意度。

术前对患者进行健康教育，告知患者及家属的大致治疗内容、治疗中可能出现的问题、相应的解决方法及患者各阶段应做的有利于术后恢复的事情，使其对整个流程有比较好的理解，以便其有更好的依从性，积极配合治疗。营养不良、免疫力下降等情况可能会使患者发生术中危险，会影响患者的术后恢复速度，增加并发症发生的风险，因此，术前了解患者的身体情况，并进行相应的改善治疗，对患者预后有重要意义。目前，传统的术前禁食、禁饮仍是术前禁食8～12 h、禁饮4 h，但临床研究发现，长时间的禁食、禁饮并不能降低食物反流或误吸的风险，反而可能引起患者术中发生低血糖、低血压等情况，因此，ERAS指南推荐的禁食时间为术前6 h，禁水时间为术前2 h。研究显示，ERAS理念可以减轻患者的术前饥饿感、口干、焦虑等症状，从而提高患者的舒适度，且不会引起不良反应。术前机械性肠道准备是患者产生应激反应的因素之一，可能会使机体发生水电解质失衡、肠道正常功能紊乱、细菌易位，从而增加感染风险等。研究还显示，术前机械性肠道准备还容易使患者术后发生吻合口瘘，不利于患者术后恢复，因此，本研究观察组中术前不进行常规肠道准备。术中，麻醉可能会导致患者体温降低，损伤患者的白细胞功能和凝血功能，进而增加术中出血量、增加心肺并发症及切口感染等风险，因此，本研究术中采用加温毯、预热床垫等措施保持患者术中核心体温维持36℃以上，同时，对输注液体、血液进行加温，使其与体温接近，减少患者因体温波动产生的应激反应，从而减少心血管并发症的发生风险。研究表明，术后留置胃管会使大部分患者产生恶心、咽部不适等症状，易增加感染性肺炎的发生风险，而术后不留置胃管可避免发生上述不适症状，且不会引起其他并发症。因此，ERAS指南推荐，患者在麻醉清醒后即可拔除胃管。本研究根据患者实际情况，对胃肠道功能不好及术后严重腹胀患者留置胃管。术后尿管留置时间与导管引起的泌尿系统感染风险呈正相关，因此，ERAS指南推荐结直肠癌手术患者留置尿管的时间为1～2天，其中直肠手术还需要评估患者尿潴留的发生风险。常规术后进食一般在肠功能恢复后才开始，虽然可以降低术后恶心、呕吐等消化道反应，但长时间的禁食会降低患者的体重指数，从而延缓了患者康复时间。研究表明，术后6～12 h，少量进食流质食物（30～50 ml），能够刺激胃肠道蠕动，缩短肠麻痹时间、排气和排便时间，缩短患者术后住院天数，但部分患者会增加术后恶心、呕吐等的不良反应。本研究观察组患者术后6 h进食流食，患者排气和排便时间均短于对照组患者，且本研究未见患者产生恶心、呕吐等不良反应。术后患者由于疼痛或心理原因等延长了卧床时间，会使患者产生肌无力，同时由于缺少活动损伤了患者的肺功能，机体血液循环变慢，增加了血栓的形成风险。因此，早期活动对患者的术后身体恢复至关重要。本研究结果显示，观察组未发生肺部感染和下肢深静脉血栓，且首次下床行走时间和住院时间均短于对照组患者，与许新才等研究结果相似，这是因为本研究在观察组患者麻醉清醒后，即指导其进行小幅度的床上活动，并进行每天2次的气压治疗，预防下肢深静脉血栓的发生。术后1天，引导患者下床活动，不仅能促进患者心肺功能的恢复，还能促进患者的肠蠕动，加快康复，缩短住院时间。本研究结果显示，术后3天，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本组术前，且观察组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明基于循证的ERAS的集束化干预可明显减少患者的炎性反应，促进患者更快恢复。

综上所述，基于循证的ERAS集束化干预可以明显促进患者的术后恢复，减少并发症发生风险，缓解炎性反应，可使患者更满意。