B细胞淋巴瘤合并乳糜胸1例并文献复习

李霞，颜冬梅，张建生，宋文春

盐城市第三人民医院全科，江苏 盐城 224001

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）均是来源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，原发于淋巴结或淋巴结外的器官和组织，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。根据细胞起源的不同可以将NHL分为B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、自然杀伤（natural killer，NK）细胞淋巴瘤。乳糜胸是由于多种原因导致胸导管堵塞或破裂从而引起乳糜液外漏积聚于胸腔所致，常见病因包括肿瘤、外伤、结核等，可以发生于一侧胸腔，也可以发生于双侧胸腔。本文对盐城市第三人民医院收治的1例B细胞淋巴瘤合并乳糜胸患者的病历资料进行回顾性分析，并结合相关文献对B细胞淋巴瘤合并乳糜胸患者的临床特征和治疗情况进行探讨，现报道如下。

1 病历资料

男性，66岁，因活动后气喘伴咳嗽6天于2018年1月29日就诊于盐城市第三人民医院。现病史：患者6天前无明显诱因下出现活动后气喘，且呈进行性加重，伴有咳嗽、咳痰，以黄痰为主，于当地基层医院予消炎、止咳、化痰（具体用药不详）治疗2天，咳嗽症状较前稍好转，仍感气喘，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无消瘦、盗汗。查胸片提示左侧大量胸腔积液。遂至盐城市第三人民医院就诊，入院时呼吸困难且活动或情绪激动后加重。既往史：2014年于四川大学华西医院确诊为右眼眶结外黏膜相关淋巴组织边缘区B淋巴细胞瘤（MALToma），2015年4月21日行免疫组化检测，免疫组化染色结果：CD20（弥漫+）、CD3（-）、细胞周期蛋白D1（cyclin D1）（-）、B细胞淋巴瘤因子（B-cell lymphoma，Bcl）（-），Ki-67指数约10%。聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）法检测免疫球蛋白κ（immunoglobulin kappa，Igκ）/免疫球蛋白重链（immunoglobulin heavy chain，IgH）基因重排情况，IgH基因重排检查结果示克隆性扩增峰，支持上述免疫组化诊断。查体：T 36.1℃，血压（blood pressure，BP）168/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SPO）100%，口唇无紫绀，神志清，精神一般，左下肺未闻及呼吸音，双肺未闻及明显干湿啰音。心率84次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

放射线检查：2018年1月27日于盐城伍佑中心医院查胸片提示左侧大量胸腔积液。2018年1月30日于盐城第三人民医院查胸部CT提示左侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全，左侧叶间裂积液，左侧胸腔闭式引流中，肝脏小囊肿。

实验室检查：胸腔积液外送至中国医学科学院北京协和医学院血液学研究所血液病医院做进一步免疫分析，免疫分型可见22.35%异常B淋巴细胞，其中可见表达分子（CD29、CD19、CD200、cK-appa）、部分表达分子（CD79b、CD23）、弱表达分子（CD5、CD81、CD1d、CD22、sIgD）、不 表 达分子（CD11c、CD103、CD10、CD43、FMC7、CD38、CD25、sIgM、cLambda、CD138）。血常规：外周血白细胞（white blood cell，WBC）计数3.74×10/L，外周血红细胞（red blood cell，RBC）计数4.01×10/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）128 g/L。胸腔积液液基薄层细胞学检查示淋巴细胞、间皮细胞和少量分叶状白细胞，未见肿瘤细胞。胸腔积液乳糜试验（+）、癌胚抗原1.16 ng/ml、总蛋白41 g/L、白蛋白23.2 g/L、乳酸脱氢酶132.8 U/L、腺苷脱氨酶16.23 U/L、氰化物109.8 mmol/L、葡萄糖6.86 mmol/L、胆固醇1.63 mmol/L。微生物学检测：培养3 d无细菌生长。血清癌胚抗原2.9 ng/ml，血清结核抗体阴性，血清总蛋白69.5 g/L、白蛋白35.7 g/L、肌酐70 μmol/L。

外科处置：B超下定位于左侧胸腔置入胸腔闭式引流管，引流出乳糜样液体约700 ml后夹闭引流管。胸腔积液送检示乳糜试验（+），立即请胸外科会诊，嘱患者纯碳水饮食，禁食高蛋白、高营养物质，静脉营养支持，补充水电解质后引流量明显减少。中途患者外出并进食高蛋白、高营养食物，次日引流量较前增加，反复沟通并嘱其严格纯碳水饮食，4天后，引流量逐渐减少，考虑患者既往淋巴瘤病史，乳糜胸复发率高达60%，建议患者至胸外科行手术治疗或血液科进一步行放化疗，患者考虑后拒绝，一般症状缓解后办理出院。

2 讨论

在中国，淋巴瘤的发生率呈明显升高趋势，在淋巴造血系统肿瘤中，淋巴瘤的发生率最高，包括HL和NHL两类。HL的发病率仅是NHL的1/9，有着较好的预后和较高的治愈率。NHL的发病率约占淋巴瘤的90%，以弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）最常见。乳糜胸是由于多种原因造成胸导管堵塞或破裂，从而引起乳糜液外漏积聚于胸腔所致。淋巴瘤是乳糜胸的最常见病因，其次为外伤，占比分别约为65%和20%。从解剖学角度分析，胸导管阻塞发生于第5胸椎以下仅会出现右侧乳糜胸，胸导管阻塞发生于第5胸椎以上则会出现双侧乳糜胸。本研究B细胞淋巴瘤患者出现左侧大量胸腔积液的病例实属罕见。

乳状胸腔积液并不都是乳糜胸，有真性乳糜液和假性乳糜液之分，这就要求临床医师拥有丰富的医学知识，扎实的医学基础，并完善检查，做好鉴别诊断。仅50%的真性乳糜液呈乳状。真性乳糜液的颜色分为浅黄色和粉红色，无异味；苏丹Ⅲ染色（+），高脂肪、高蛋白饮食后，乳糜液会变得浑浊且乳糜液量增多，反之，低脂肪、低蛋白饮食后，乳糜液会变得清亮且含量随之减少，比重为1.012～1.025，pH偏碱性（7.40～7.80），蛋白含量＞30 g/L；细胞较少，主要是淋巴细胞，也有少量中性粒细胞，细菌培养阴性。显微镜下观察可见脂肪小滴。真性乳糜液的脂肪含量一般大于40 g/L，其中，甘油三酯含量高（若＜0.5 g/L可排除），胆固醇含量低，真性乳糜液静置一段时间后可见明显分层。假性乳糜液多浑浊，其含量不随饮食的变化而变化，离心后，肉眼或显微镜下观察可见具有较强折光性的胆固醇结晶和退行性细胞，实验室检查结果示，胸腔积液中胆固醇含量多大于6.5 mmol/L，甘油三酯含量多小于1.0 mmol/L，从而可以较简单地区别乳糜液的真假。

本病患者2014年被诊断为右眼眶结外黏膜相关淋巴组织边缘区B淋巴细胞瘤（MALToma），2018年1月23日因呼吸困难于当地基层医院就诊，医院未全面询问病史及未对患者进行全面的实验室检查，仅予消炎、止咳、化痰对症处理，效果欠佳，遂至盐城市第三人民医院就诊，予胸腔闭式引流处理，完善相关检查，包括血常规、胸腔积液液基薄层细胞学检查、微生物检查等。患者胸腔积液外观呈白色乳状，胆固醇含量低，高脂肪、高蛋白饮食后量多且浑浊，低脂肪、低蛋白饮食后量少且清亮，可见淋巴细胞、间皮细胞和少量分叶状白细胞，但胸腔积液中的蛋白含量为23.2 g/L，较不典型，结合患者既往史，谨慎考虑，将胸腔积液送至中国医学科学院北京协和医学院血液学研究所血液病医院进行检测，免疫分型可见22.35%的异常 B 淋巴细胞，表达 CD29、CD19、CD200、cKappa，部分表达 CD79b、CD23，弱表达 CD5、CD81、CD1d、CD22、sIgD，不表达 CD11c、CD103、CD10、CD43、FMC7、CD38、CD25、sIgM、cLambda、CD138，明确乳糜胸为B细胞淋巴瘤所致，明确诊断后建议患者至胸外科行手术治疗或血液科进一步行放化疗，患者考虑后拒绝，一般症状缓解后办理出院。从本病例可以看出，虽然淋巴瘤的发病率逐年递增，但相较于常见病，依旧属于罕见病例，临床医师应详细询问患者病史，对罕见病例的病情多加分析，并进行全面的实验室检查；对原因不明的胸腔积液，尤其是外观呈乳状的胸腔积液，要能够鉴别乳糜胸的真假性，特别要警惕淋巴瘤的可能。