延续性健康管理对肝癌手术患者术后心理状态和健康行为的影响

俞致贤，于桂青，徐瑞峰

南阳市中心医院感染性疾病科，河南 南阳 473000

肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌两大类，原发性肝癌是源于上皮细胞恶变的常见肿瘤之一，继发性肝癌是由其他恶性肿瘤转移至肝脏。在中国，肝癌的发病率及病死率均较高，主要临床症状有肝区疼痛、全身及消化道症状、肝大等，肝癌不仅造成肝功能不全，还会伴随肝性脑病、结节破裂出血等，严重影响患者生活质量及生命健康。手术治疗是早期肝癌的主要治疗方法，及时治疗可提高患者生存率，但由于肝脏结构复杂，肝癌患者手术后可能会引起出血、系统感染、肝功能衰竭等并发症，风险性高，因此患者出院后还需要自我管理配合医嘱进行长期治疗，但部分患者因上述各种因素引起严重的心理变化，可能会对自己失去信心，不依从医嘱，严重影响术后恢复及生活质量。延续性健康管理是一种将医院内的健康教育理念延续到院外，使患者出院后依旧可进行有效的自我管理而改善患者预后的方法，对于肿瘤手术患者是一种高效的健康管理模式。本研究选取行肝癌手术的患者分析延续性健康管理对患者术后心理状态、健康行为的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月至2019年5月于南阳市中心医院行肝癌手术的120例肝癌患者为研究对象。纳入标准：①经临床诊断、血清甲胎蛋白检测及影像学B超检查确诊为肝癌，并可进行手术治疗；②年龄18～70岁；③病情基本稳定，可达出院标准；④患者知情同意。排除标准：①患有神经或精神类疾病，认知不清，沟通障碍；②病灶已出现转移，并发症多且严重。退出标准：患者强烈要求退出本研究；患者中途病情恶化严重，需住院治疗。采用随机数字表法将120例肝癌患者分为对照组（

n

=60）和干预组（

n

=60），两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的基线特征

1.2 干预方法

对照组采用常规管理方法，主要包括健康宣讲、治疗药物及治疗活动用法用量讲解、一般心理疏导、住院期间环境清洁等，嘱咐患者定期随访。干预组在对照组的基础上采用延续性健康管理方案。①由相关科室医师1～2名、护理人员1～2名、康复师1名及营养师1名成立肝癌手术患者延续性健康管理小组，对患者个体化信息进行整理，包括个人信息资料、对疾病的了解程度、临床疗效、心理状况、生活习惯等。②患者生命体征基本稳定，达出院条件前，针对患者文化程度、年龄及家庭情况进行一对一院外个人管理培训，内容包括：详细告知患者术后及用药过程中可能出现的不良反应，降低出现轻微症状时患者的恐慌心理；根据肝癌手术后可能出现的远期并发症及复发情况，详细告知特殊危险症状及注意事项，提高患者自我防护意识；对患者术后的起居生活进行详细指导，包括生活作息规律化，健康饮食，按时按量适量蛋白及维生素、高热量低胆固醇等，每周进行适量的运动，如慢跑、散步等，积极预防感染。③对患者出院后个体化信息进行具体要求：电话问诊至少每周1次，每次15～20 min，面诊每月1次，主要了解患者用药情况、治疗效果、健康行为、生活习惯及有无并发症等，及时对患者遵医嘱行为进行评估，给予适宜的建议；同时对患者心理状态进行简单评估，及时疏导其心理压力，对出现焦虑、抑郁严重的患者及时联系心理医师进行心理治疗。④建立病友微信群，工作人员每天分享一条肝癌术后自我护理相关知识，包括病例分析、心理疏导、饮食推荐、健康运动及自我护理经验分享。⑤与患者家属多沟通交流，形成监督体系，提高患者的遵医嘱行为，促进疾病预后。共干预3个月。

1.3 观察指标

①记录患者依从性情况，完全依从：谨遵医嘱进行服药及治疗活动；部分依从：用药剂量超过或不足，增加或减少用药次数，不按时就诊复诊等；完全不依从：完全不遵医嘱。以完全依从和部分依从计算依从率。②采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）对干预前后患者的心理状态进行评估。HAMA评分：用于焦虑症状的诊断及程度划分，采用5级评分法，共14项，每项0～4分，总分≥29分，可能为严重焦虑；21～28分，肯定有明显焦虑；14～20分，肯定有焦虑；7～13分，可能有焦虑；＜7分，没有焦虑。HAMD评分：反映患者抑郁状态有关的症状及其严重程度和变化，采用5级评分法，共17项，每项0～4分，总分≥24分，可能为严重抑郁；17～23分，轻度或中度抑郁；7～16分，可能有抑郁；＜7分，无抑郁。③采用自我管理行为能力测定量表中文版（exercise of self-care agency scale，ESCA）于干预前后对患者自我管理能力进行评价，包含自护技能、自我责任感、自我概念、健康知识4个方面，采用5级评分法，共43项，每项0～5分，总分为172分，分数越高自我管理能力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用

χ

检验；计量资料以均数±标准差（

x-

±

s

）表示，组间比较采用两独立样本

t

检验，组内比较采用配对

t

检验；以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性的比较

干预后，干预组患者依从率为98.33%（59/60），高于对照组的83.33%（50/60），差异有统计学意义（

χ

=6.062，

P

＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的依从性[n（%）]*

2.2 HAMA和HAMD 评分的比较

干预前，两组患者HAMA和HAMD评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；干预后，两组患者HAMA和HAMD评分与治疗前比较均降低（

P

＜0.05），且干预组HAMA和HAMD评分均明显低于对照组（

P

＜0.01）。（表3）

表3 干预前后两组患者HAMA和HAMD评分的比较（x-±s）

2.3 ESCA 评分的比较

干预前，两组患者ESCA各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；干预后，干预组患者自护技能、自我责任感、自我概念、健康知识评分及总分均上升，且均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者ESCA评分的比较

2.4 不同年龄干预组患者ESCA评分的比较

干预前，＜60岁及≥60岁患者ESCA评分比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；干预后，两组患者ESCA评分均升高（

P

＜0.05），且＜60岁患者ESCA评分明显高于≥60岁患者（

P

＜0.01）。（表5）

表5 干-预前后不同年龄干预组患者ESCA评分的比较（x±s）

2.5 不同文化水平干预组患者ESCA评分的比较

干预前，不同文化程度患者的ESCA评分比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；干预后，不同文化程度患者的ESCA评分均提高（

P

＜0.05），且本科及以上患者高于高中、中专、大专患者及初中及以下患者（

P

＜0.05），高中、中专、大专患者高于初中及以下患者（

P

＜0.05）。（表6）

表6 干预-前后不同文化程度干预组患者ESCA评分的比较（x±s）

3 讨论

肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，在中国其发病率和病死率均较高，早期诊断及手术治疗可明显延长患者生存时间，提高生存率。但多数患者在疾病确诊时缺乏肝癌相关知识，手术治疗后也没有与医护人员建立有效的沟通，对预后缺乏信心，产生焦虑、抑郁、紧张不安、悲伤等情绪，更不利于后期恢复。虽在患者住院期间医护人员也会对患者进行健康教育宣讲和心理鼓励，但由于肝脏等实质脏器结构复杂，肝癌患者术后并发症较多，风险性高，因此术后长期自我管理很有必要。但部分患者出院后因上述各种因素引起严重的心理变化，可能会对自己失去信心，不依从医嘱，进而造成疾病恶化。相关研究表明，长期治疗的依从性、患者的心理状态及自我管理对肝癌手术患者预后有重要意义。因此对该类患者采用延续性的方法进行管理很有必要。

延续性管理通过结合临床治疗需求，建立完善的管理体系，保证院内的健康教育计划在患者出院后依旧可有效实施，即通过对患者基本信息及社会信息的收集，研究人员从围手术期开始对肝癌手术患者给予更多关注，并将此种管理计划延伸到患者出院后，实时关注患者健康状态改变，并给予相应措施。研究结果显示，干预组患者出院后依从率、ESCA评分均高于对照组，HAMA和HAMD评分均低于对照组，提示延续性管理模式可明显提高患者依从性，增强患者自我管理能力，改善患者焦虑、抑郁等情绪，这与张娣等研究一致。肝癌手术患者出院后常感疲惫、力不从心，面临日常吃药又不见迅速好转的状态，对疾病的预后缺乏信心，易产生焦虑、抑郁等负性情绪，又不能进行很好的自我管理，恶性循环，影响病情发展。延续性管理有效保证了患者出院后与医护人员的沟通，使患者的疑问得到及时解答，对自身病情了解清晰，同时对患者出现的心理问题及时疏导，因人而异给予适宜的健康指导，使患者充分了解相关健康知识，培养自护责任感，逐渐学会自护技能，主动寻求增进健康的信息及路径，控制消极情绪，增强自我管理能力，从而提高依从性。

相对于出院时进行的灌输式医嘱，患者生活质量的提高关键在于与医师在后期治疗过程中良好的沟通、依从性的提高、自我管理能力的提升及心理状态的改善。肝癌属于恶性肿瘤，病情严重，易复发，使得患者不仅精神压力大，经济负担也加重，生活质量自然不高。延续性管理实时关注患者出院后病情发展，并给予相应的指导，让患者相信自己恢复健康机会大，从而积极配合治疗，改善生活质量。本研究还根据患者年龄及文化程度的不同对ESCA评分结果进行了分类统计，结果显示干预后，60岁以下的患者ESCA评分较60岁及以上患者明显升高，文化程度越高评分升高更明显，提示临床上在进行延续性管理时可针对年龄较大、文化程度较低的患者做进一步更详细的指导，可能更好地提高有效率。

综上所述，延续性健康管理能有效提高肝癌术后患者院外治疗依从性，缓解术后焦虑、抑郁等负面情绪，增进对疾病预后的信心，扩充健康知识，提高患者自我管理能力，同时在管理过程中应加强对年龄较大、文化程度较低患者的关注及指导，以取得更好的疗效。但本研究样本量较小，所得结果仍需后期大样本进一步研究证实。