腹腔镜胃癌根治术与传统开腹手术在早期胃癌治疗中的应用效果比较

詹宜，王炜，李震寰，赵松

1西安市第五医院外科，西安 710082

2西安交通大学第一附属医院普通外科，西安 710077

胃癌是一种发病率和病死率均较高的恶性肿瘤，居消化系统恶性肿瘤的首位，也是全球恶性肿瘤致死的第二大原因。中国是胃癌大国，相关数据显示，2018年全球新增胃癌1 030 000例，其中有44.1%在中国。胃癌早期症状缺乏特异性，仅少数患者可察觉上腹部不适，但基本不被重视，进而进展为中晚期胃癌，患者可出现疼痛、进食困难、呕吐、呕血、黑便等症状。研究表明，胃癌患者的5年生存率不足20%，严重威胁患者的生命健康。因此，早发现、早治疗对胃癌患者的预后至关重要。外科手术切除肿瘤组织是早期胃癌患者的首选治疗方案，传统术式以开腹胃癌根治术为主，临床效果较好，但该手术对机体的创伤较大，术后并发症较多，严重影响患者的预后和生命质量。研究指出，传统开腹胃癌根治术术后复发风险较大，远期疗效欠佳。随着医学水平不断进步和微创理念不断发展，腹腔镜技术逐渐应用于胃癌的手术治疗中，腹腔镜胃癌根治具有创伤小、术后恢复快等优点，其安全性与可行性也在越来越多研究中得以证实。但中国腹腔镜技术发展较晚，手术操作难度较高，器械使用成本较大，且目前临床对于腹腔镜胃癌根治术具体方案的选择仍存在分歧。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术在早期胃癌治疗中的应用效果，以期为临床提供一定指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月至2018年12月西安市第五医院收治的早期胃癌患者。纳入标准：①术前均经超声及胃镜等检查确诊为早期胃癌且TNM分期为I期；②无远处转移；③符合胃癌根治术指征；④术前病历资料完整。排除标准：①合并心肺功能异常或其他严重内科疾病；②既往腹部手术史；③术中转开腹；④中途死亡。依据纳入和排除标准，本研究共纳入279例早期胃癌患者，依据手术方式分为腹腔镜组（n=142）和开腹组（n=137），腹腔镜组患者接受腹腔镜胃癌根治术治疗，开腹组患者接受开腹胃癌根治术治疗。腹腔镜组中男83例，女59例；年龄36～75岁，平均（54.41±8.66）岁，病理类型：腺癌77例，黏液腺癌43例，其他22例；术前TNM分期：Ia期85例，Ib期57例。开腹组中男80例，女57例；年龄35～74岁，平均（54.28±8.34）岁；病理类型：腺癌75例，黏液腺癌41例，其他21例；术前TNM分期：Ia期82例，Ib期55例。两组患者性别、年龄和病理类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前，两组患者均进行生化指标检测、心电图、X线胸片等常规检查，术前1天禁食禁饮并进行清洁灌肠，术前30 min预防性使用抗生素。两组患者均予吸入麻醉药复合全身麻醉，仰卧位，常规消毒、铺巾、导尿等，手术均由同一组手术医师完成。

腹腔镜组患者接受腹腔镜胃癌根治术治疗，手术步骤包括以下五个方面：①在于患者脐下做一长3～4 cm弧形切口，置入套管穿刺器，以此为观察孔建立气腹，维持气压为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左右腋前线肋缘下做2孔为主操作孔，于脐部两侧平脐水平做2孔为辅操作孔，分别置入无损伤抓钳和分离钳等器械，常规探查腹腔、盆腔。②于胃网膜血管根部结扎静脉及动脉，依次清除肿瘤周边淋巴结，注意避免破坏淋巴结。③牵引胃和十二指肠，显露小网膜和肝门区，切断Treiz韧带20 cm处的空肠和系膜，并清除肝总动脉及根部淋巴结。④待根治性切除远端胃组织后，置入60 mm直线切割器，进行食管空肠与结肠侧端吻合，重建消化道。⑤于文氏孔处放置引流管并固定，检查腹腔有无活动性出血，取出远端胃肿瘤组织标本，灭菌水冲洗腹腔后，逐层关腹。开腹组患者予以开腹胃癌根治术治疗，于患者上腹部正中自剑突向下绕脐做一长约15 cm的切口，逐层切开腹腔，其余步骤与腹腔镜胃癌根治术步骤相同。术后3 d内，两组患者均予以抗炎、抗感染治疗，以及进行合理镇痛、饮食指导、活动指导等常规处理。

两组患者出院后，采用电话或门诊随访的形式对所有患者进行随访，每3个月随访1次，随访截止时间为2020年2月。

1.3 评价指标和评估标准

①比较两组患者的围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数目、术后首次进食时间、首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间及住院时间等。②手术当天及术后1 d，比较两组患者的血清学指标，包括血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6），参考值范围：CEA 为 0～5 ng/ml、CA19-9 为 0～40 kU/L、CRP 为 0～5 mg/ml、IL-6 为0.373～0.463 ng/L。③术前、术后6个月、术后12个月，采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）评估两组患者的生活质量，包括5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况/生命质量领域和6个单一条目（气短、失眠、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难），最终评分为各领域评分之和，范围为0～100分。评分越高患者的生活质量越高。④比较两组患者的术后并发症发生情况，包括切口感染、吻合口瘘、小肠梗阻及出血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（

x-

±

s

）表示，组间比较采用

t

检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用

χ

检验；以

P

＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

腹腔镜组患者手术时间明显长于开腹组患者，切口长度、首次进食时间、首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于开腹组患者，术中出血量明显低于开腹组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.05），两组患者淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标比较

2.2 血清学指标的比较

术前，两组患者血清CEA、CA19-9、CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），术后1天，两组患者血清CEA、CA19-9、CRP水平均低于本组术前，血清IL-6水平均高于本组术前，且腹腔镜组患者血清CRP、IL-6水平均低于开腹组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.05），但术后1天，两组患者血清CEA、CA19-9水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者血清学指标的比较

2.3 生活质量的比较

术前，两组患者EORTC QLQ-C30量表评分比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；术后6、12个月，两组患者EORTC QLQ-C30量表评分均高于本组术前，术后12个月的EORTC QLQ-C30量表评分均高于术后6个月；术后6、12个月腹腔镜组患者EORTC QLQ-C30量表评分均高于开腹组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 两组患者EORTC QLQ-C30量表评分比较

2.4 并发症发生情况的比较

腹腔镜组患者术后并发症总发生率为5.63%（8/142），低于开腹组患者的13.87%（19/137），差异有统计学意义（

χ

=5.409，

P

=0.020）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

由于饮食结构的变化，近年来，中国胃癌的患病例数逐年上升，且呈年轻化趋势。研究表明，胃癌预后与临床分期、肿瘤部位、组织类型及生物学行为等有关，临床分期越高，病情越严重，生存期越短。因此，胃癌患者早期积极接受治疗至关重要。胃癌根治术作为早期胃癌的主要治疗手段，通过切除肿瘤病灶、清除淋巴结及重建消化道，可有效延长患者的生存时间。目前，临床多采用腹腔镜胃癌根治术和传统开腹手术治疗胃癌，但关于二者的选择尚存在分歧。

本研究比较腹腔镜胃癌根治术和传统开腹手术治疗胃癌早期胃癌的疗效，结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜组患者手术时间更长，但术中出血量更少、切口长度更短，两组淋巴结清扫数目无明显差异，与徐德华的研究结果相似，表明腹腔镜手术与传统开腹手术治疗早期胃癌的疗效相当，但腹腔镜手术更具微创性。传统开腹手术临床应用较早，手术技术趋向于成熟，同时，由于直接显露腹腔，术者的术野更好，便于手术操作，因此，手术时间更短。同时，开腹手术对机体的创伤较大，因此，术中出血量更多，切口长度更长。腹腔镜术式发展较慢，手术经验无法直接借鉴传统开腹手术，对术者的要求更高、更严，术者不仅需要充分掌握相应解剖学知识，还需掌握腹腔镜的使用技术，因此，手术操作难度较传统开腹手术更高，手术时间更长。此外，术中稳定气腹压力可减少微小血管的出血风险，术中应用超声刀可快速止血，降低术中出血量。此外，腹腔镜手术术野较大，可保障各韧带间隙操作的准确性，提高淋巴结清扫能力。本研究进一步发现，腹腔镜组患者术后首次进食时间、首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间及住院时间均短于开腹组患者，表明腹腔镜手术更有利于早期胃癌患者的术后康复。

CEA是一种广泛存在于消化系统肿瘤细胞的糖蛋白，可作为广谱肿瘤标志物反映肿瘤的病情进展、治疗疗效及预后情况。血清中的CA19-9以黏蛋白的形式存在，是一种灵敏度较高的肿瘤标志物。研究表明，CA19-9对肿瘤患者预后的预测作用较好，CA19-9水平较低患者的术后生存期长于CA19-9水平较高的患者。CRP是机体非特异性免疫调节机制的一部分，在机体受到微生物入侵或组织损伤等炎性因子刺激时表达上调，对预测机体的炎性应激反应有较好的临床应用价值。IL-6是一种有多重免疫调节功能的细胞因子，被证实与急性炎症、自身免疫疾病及恶性肿瘤等发生发展过程密切相关。本研究结果显示，术后1天，两组患者血清CEA、CA19-9水平均低于本组术前，但两组患者血清CEA、CA19-9水平比较无明显差异，表明腹腔镜手术与传统开腹手术均可有效下调早期胃癌患者肿瘤标志物水平，两种术式对改善患者的肿瘤标志物的能力相当。此外，本研究结果示，术后1天，两组患者血清CRP水平均低于本组术前，血清IL-6水平均高于本组术前，且腹腔镜组患者血清CRP、IL-6水平均低于开腹组患者，表明与传统开腹手术相比，腹腔镜手术改善早期胃癌患者炎性因子水平的效果更好，从而降低了机体炎性应激反应。这主要是因为腹腔镜手术的切口较小，术中无需过度分离胃肠道组织及血管，出血量控制良好，因此，手术创伤对机体免疫功能影响更小。此外，腹腔镜手术术后切口瘢痕轻微，可有效降低切口感染加重患者术后炎性应激反应。

本研究结果进一步显示，腹腔镜组患者术后并发症总发生率低于开腹组，表明腹腔镜术手术更有利于早期胃癌患者的术后康复，并发症少。这主要是因为腹腔镜手术体表入路少，且无腹腔直接暴露的风险，因此，可有效降低感染的发生风险。尽管腹腔镜手术操作受限，但可提供较为清晰的术野且可放大显像，提高了手术操作的精准性，能更好保护患者腹腔重要脏器、组织及血管，可有效降低吻合口瘘、出血等并发症的发生率。此外，本研究结果显示，术后6、12个月，腹腔镜组QLQ-C30评分均高于开腹组，表明腹腔镜组术式具有助于提高早期胃癌患者的生活质量。本研究从肿瘤学标志物、炎性因子等血清学指标对两种术式进行探讨，进一步证实，腹腔镜手术可以有效降低患者肿瘤标志物和炎性因子水平，其整体效果优于传统开腹手术，表明今后在临床中或许可以通过血清学相关指标的作用机制，进一步探讨腹腔镜手术的疗效。既往研究已对腹腔镜与开腹手术进行了诸多探讨，但多集中于分析这种手术术式对围手术期指标的影响，即对近期疗效的观察，关于远期疗效的相关研究较少。本研究通过分析两种术式对胃癌患者术后生并发症及生活质量的影响，阐明了腹腔镜手术的安全性和远期优势，为临床胃癌的治疗提供了一定的理论基础。但本研究属于回顾性研究，临床观测指标有限，尚需前瞻性随机对照试验进一步验证两种术式在胃癌根治术患者中应用疗效。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术治疗早期胃癌的疗效相当，但腹腔镜手术更具微创性，有利于促进胃癌患者的术后恢复，降低术后炎性应激反应和并发症发生率，可提高患者的生活质量。