乳腺癌改良根治术术后放疗的疗效及预后影响因素分析

弋振营，申凤乾，李宁，帖晓静，屈福莲，徐志巧

开封市中心医院肿瘤诊疗中心，河南 开封 475000

乳腺癌是临床常见恶性肿瘤之一，近年来研究显示，中国乳腺癌的发病率及病死率逐年升高，已成为威胁女性生命健康的主要恶性肿瘤。目前，根治性手术是治疗乳腺癌的主要方式，随着微创技术及放疗技术的发展，改良根治术后放疗成为高危乳腺癌患者的主要治疗模式，可明显提高患者的5年生存率。临床常见的放疗技术包括电子线技术、三维适形放疗技术、混合线照射技术及容积旋转调强技术等，其中电子线放疗中靶区剂量分布不均的情况较多，三维适形放疗虽然可提高靶区剂量分布的均匀性，但会增加心、肺的照射剂量，对人体的主要脏器造成损伤，而强调放疗在保证危及器官及靶区剂量的条件下，可减少照射时间，被广泛用于临床。既往研究表明，根治术后放疗可明显改善乳腺癌患者的局部控制率、生存时间及生存质量。本研究进一步探讨乳腺癌患者改良根治术术后放疗的疗效及预后影响因素，为临床治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月在开封市中心医院接受改良根治术后放疗的乳腺癌患者。纳入标准：①年龄≥18岁，均为女性；②均接受乳腺癌改良根治术，且术后采取放疗；③手术病理检查证实为乳腺癌；④乳腺单侧肿瘤，且均为单个病灶；⑤病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②存在手术、放化疗禁忌证；③体质较差，卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分＜80分；④妊娠或哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入200例乳腺癌患者，年龄≤60岁75例，＞60岁125例；病理类型：浸润性导管癌165例，其他35例；临床分期：I期55例，Ⅱ期63例，Ⅲ期82例；淋巴结清扫数目＜10枚120例，淋巴结清扫数目＞10枚80例；术后化疗146例，术后未行化疗54例；未绝经58例，绝经142例。

1.2 治疗方法

手术方法：所有患者均接受乳腺癌改良根治术治疗，在患者乳腺病灶边缘做1个横梭形或纵梭形的切口，切除病灶周围2 cm范围的腺体组织，需保留胸大肌及胸小肌，然后清扫腋窝淋巴结，清除完毕后在腋窝、胸壁处置入引流管，清理伤口并缝合。

放疗方案：采取三维适形调强放疗，放疗前行CT模拟定位，从上颈逐层扫描至肺下缘，设置层厚和层间距均为5 mm，注意扫描前对胸壁手术瘢痕进行标记。然后勾画临床靶区（clinical target volume，CTV）、胸壁计划靶区（planning target volume，PTV），设定调强放疗的处方剂量：6 MVX线，50 Gy/25次，即单次放射剂量为2 Gy，每天1次，每周5次，共进行25次。

化疗方案：包括环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）方案、环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶（CAF）方案和紫杉醇+多柔比星（AT）方案。CMF方案：第1、8天，环磷酰胺600mg/m，甲氨蝶呤50mg/m，5-氟尿嘧啶600 mg/m静脉注射，28天为1个治疗周期。CAF方案：第1、8天，环磷酰胺500 mg/m，多柔比星50 mg/m，5-氟尿嘧啶600 mg/m静脉注射，21天为1个治疗周期。AT方案：第1天，紫杉醇6175 mg/m，多柔比星50 mg/m静脉注射，21天为1个治疗周期。

1.3 观察指标和评估标准

①治疗后3年内的预后情况，记录患者的预后情况，包括生存情况（无病生存率、总生存率）、局部复发情况（术后患侧胸壁、手术瘢痕处、锁骨上下、腋窝、内乳淋巴结最先出现复发）和远处转移情况（局部复发区域外其他部位出现与原病灶类型相同的肿瘤）。②影响乳腺癌改良根治术后放疗患者预后因素采用单因素和Cox比例风险回归模型分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ检验；影响乳腺癌改良根治术后放疗患者预后因素采用单因素和Cox风险比例回归模型分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况的比较

以电话或登门拜访的形式对所有患者进行为期3年的随访，随访截止时间为2020年9月，无失访病例。200例患者局部复发或远处转移58例，无病生存142例，无病生存率为71.00%（142/200）；病死19例，生存181例，总生存率为90.50%（181/200）。

2.2 乳腺癌改良根治术后放疗患者预后影响因素的单因素分析

不同年龄、淋巴结清扫数目、化疗方案乳腺癌改良根治术后放疗患者无病生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同临床分期、术后化疗情况、病理类型、绝经情况乳腺癌改良根治术后放疗患者无病生存率比较，差异均有统计学意义（χ=37.084、18.761、6.362、14.612，P＜0.05）。不同年龄、临床分期、淋巴结清扫数目、病理类型、绝经情况和化疗方案乳腺癌改良根治术后放疗患者总生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同术后化疗情况乳腺癌改良根治术后放疗患者总生存率比较，差异均有统计学意义（χ=4.419，P＜0.05）。（表1）

表1 乳腺癌改良根治术后放疗患者预后影响因素的单因素分析（n=200）

2.3 乳腺癌改良根治术后放疗患者预后影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的临床分期、病理类型、术后化疗情况、绝经情况作为自变量，将预后情况作为因变量纳入Cox风险比例回归模型进行分析，结果显示，浸润性导管癌、术后未化疗是乳腺癌改良根治术后放疗患者无病生存的独立危险因素（P＜0.05）（表2），术后未化疗是乳腺癌改良根治术后放疗患者总生存的独立危险因素（OR=1.369，95%CI：1.136～1.649，P=0.001）。

表2 乳腺癌改良根治术后放疗患者无病生存率影响因素的Cox风险比例回归分析

3 讨论

研究显示，乳腺癌是由遗传、基因、环境等共同作用引起的一种基因异质性疾病，不同个体的临床症状及预后差异较大。随着乳腺癌治疗方法及治疗水平的不断提高，乳腺癌患者的生存率有所提高，但根治性手术术后仍有25%～40%的患者可发生局部复发和远处转移，成为乳腺癌临床治疗失败的主要原因。研究显示，乳腺癌根治术术后局部复发患者的5年生存率＜50%，而远处转移患者的5年生存率甚至低于20%。因此，采取有效的措施提高乳腺癌患者的临床治疗效果，对患者的预后有重要意义。

调强放疗是近年兴起的一种放疗技术，首先按要求计算靶区内各点的输出剂量，可使靶区三维剂量分布更加均匀、适形，可提高目标组织的高剂量区域、降低正常组织高剂量区域的照射剂量，从而减少对危及器官的损害，是常规放疗治疗的一个逆过程。研究显示，改良根治术后放疗能明显降低60%～70%乳腺癌患者的局部复发率，因此，根治术后辅助放疗成为目前临床治疗乳腺癌的标准方案。本研究分析了200例乳腺癌改良根治术后放疗患者的临床资料，结果显示，无病生存率及总生存率分别为71.00%、90.50%，表明乳腺癌患者改良根治术后放疗的疗效显著。一项关于乳腺癌根治术后调强放疗的疗效研究显示，根治术后因局部复发接受R（切缘阴性）切除术，术后接受巩固放疗患者的局部进展时间优于未接受放疗的患者，亦说明了术后放疗的必要性。既往研究表明，乳腺癌根治术后未接受放疗患者的5年复发转移率均高于接受放疗的患者，术后放疗是影响乳腺癌患者预后的保护因素。

本研究结果显示，浸润性导管癌、术后未化疗是乳腺癌改良根治术后放疗患者无病生存的独立危险因素（

P

＜0.05）。40～69岁是中国女性乳腺癌的发病高峰期，近年来发病率呈年轻化发展的趋势。国外研究发现，与年龄大或已绝经的乳腺癌患者相比，青年乳腺癌患者的预后较差，肿瘤侵袭性更强、更易发生腋窝淋巴结转移，这可能与纳入的青年乳腺癌患者病理类型多为浸润性导管癌有关。本研究结果还显示，术后未化疗是乳腺癌改良根治术后放疗患者总生存的独立危险因素。与乳腺癌放疗相关研究显示，与单纯化疗相比，序贯放化疗的临床疗效明显提高，且复发率明显降低。

综上所述，改良根治术后放疗治疗乳腺癌的疗效显著，浸润性导管癌患者及术后未接受化疗的患者更易发生复发转移，应给予重视以改善患者预后。