喉罩通气非气管插管麻醉对肺癌行胸腔镜手术患者临床疗效的影响△

王武，谢金标，林建新，黄国忠，杨天宝

莆田学院附属医院1胸心外科，2麻醉科，福建 莆田 351100

胸腔镜手术为胸外科常见术式，以往多采取气管插管麻醉，其操作方便、双肺交叉感染风险小且可调节双侧气道。但近年研究证实，气管插管麻醉的术后并发症较多，包括肺萎陷伤、气压伤等，且患者术后易出现长时间刺激性咳嗽。喉罩是一种麻醉辅助工具，可在咽部形成低压气囊，并行正压通气供氧。研究显示，喉罩静脉麻醉在胸腔镜手术中的应用可取得良好效果，但可行性与有效性研究仍缺乏广泛报道。本研究选取90例行胸腔镜手术患者，对比气管插管全身麻醉与喉罩通气静脉麻醉的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2019年11月于莆田学院附属医院接受胸腔镜手术的90例肺癌患者为研究对象。纳入标准：①病理证实为I、Ⅱ期肺癌；②年龄＞18岁；③美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists）分级为I、Ⅱ级。排除标准：①胸腔广泛粘连；②伴心、肺、肝、肾功能不全；③存在误吸反流危险因素（如咽喉解剖异常）；④伴高血压、神经系统疾病；⑤有插管困难史；⑥有患侧胸腔手术史；⑦伴严重焦虑或抑郁；⑧伴免疫或凝血功能障碍。将90例肺癌患者依据术中麻醉方案分为插管组与喉罩组，每组45例。插管组中，男27例，女18例；年龄42～67岁，平均（57.48±6.11）岁；体重指数18～23 kg/m，平均（20.15±1.05）kg/m；肿瘤直径1.5～4.0 cm，平均（2.31±0.30）cm；TNM分期：I期21例，Ⅱ期24例；ASA分级：I级22例，Ⅱ级23例。喉罩组中，男25例，女20例；年龄40～68岁，平均（58.21±5.99）岁；体重指数18～22 kg/m，平均（20.01±0.88）kg/m；肿瘤直径 1.5～4.0 cm，平均（2.27±0.27）cm；TNM分期：I期19例，Ⅱ期26例；ASA分级：I级24例，Ⅱ级21例。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，且所有患者均自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患者术前均禁食8 h、禁饮4 h。平卧，建立静脉通道，连接心电监护仪，常规监测血压、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度等。

麻醉方法：两组患者均接受术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、阿曲库铵0.20 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、瑞芬太尼0.1 mg进行静脉诱导。手术方式均采用标准三孔法胸腔镜手术。①喉罩组采用4号喉罩，经正中位沿上颚、咽后壁插入口腔，遇到阻力时提示到位，向套囊内注气10～20 ml，正压通气，调节潮气量为8～10 ml/kg。确认胸廓起伏良好、腹部无膨隆，听诊双肺呼吸音清晰，表明喉罩位置正确。术中泵入瑞芬太尼、丙泊酚，吸入1.5%～2.0%七氟烷维持麻醉。②插管组男性与女性患者分别采用7.5与7.0的气管导管，喉镜下显露声门，经口气管插管。后仰位，与水平面呈30°角，从右侧口角置入喉镜片，用前端挑起会厌，暴露声门，将导管送入气管内。连接麻醉通气环路，予机械正压通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率每分钟12次。术中间断增加瑞芬太尼、丙泊酚，吸入1.5%～2.0%七氟烷维持麻醉，静脉推注阿曲库铵维持肌肉松弛。若动脉血二氧化碳分压＞7.33 kPa或出现低氧血症，应调节潮气量或增加通气频率。术后待患者唤醒、潮气量、呼吸频率、肌力恢复达脱机标准后拔出喉罩或气管导管，面罩吸氧至完全清醒。

手术操作：患者进入麻醉持续期以后，取健侧卧位，于胸腔表面打开3个手术切口，第一切口位置处于第6～7肋间，切口长度10～20 mm，第二切口位置处于第3～4肋间前线与锁骨中线交叉位置，切口长度45～55 mm，第三切口位置处于第9肋间腋后线与肩胛下限交际处，切口长度10～20 mm，在胸腔镜下，对气管、间裂采取直线闭合切割，使用血管闭合器处理肺静、动脉，完成动、静脉处理以后清除病变肺段，并清理肺门部、肺部纵隔部位的淋巴结，最后行胸腔闭式引流。

1.3 观察指标

术中监测指标：记录两组患者在诱导前、插管时、开始手术时、苏醒拔管时的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、HR。恢复情况：比较两组患者麻醉苏醒时间、定向力恢复时间、排气时间、住院时间。住院花费：比较两组患者住院花费情况。并发症：记录两组患者术中及术后并发症发生情况，比较并发症总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中监测指标的比较

插管组患者插管时与苏醒拔管时的SBP、DBP与HR水平均高于诱导前（P＜0.05），而喉罩组无明显变化（P＞0.05）。喉罩组患者插管时与苏醒拔管时的SBP、DBP与HR水平均明显低于插管组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 不同时间点两组患者术中监测指标的比较

2.2 恢复情况的比较

喉罩组患者麻醉苏醒时间、定向力恢复时间、排气时间、住院时间均明显短于插管组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者恢复情况的比较

2.3 住院花费情况的比较

喉罩组患者住院花费为（5.93±0.88）万元，少于插管组的（6.42±1.00）万元，差异有统计学意义（t=2.468，P＜0.05）。

2.4 并发症发生情况的比较

喉罩组患者并发症总发生率明显低于插管组，差异有统计学意义（

P

＜0.01）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况的比较

3 讨论

以往多认为，胸腔镜手术需在全身麻醉气管插管下完成，但单肺通气会造成肺内动静脉分流增大，使氧合情况受到影响，且对老年合并通气障碍患者的影响尤为显著，且创伤较大，是其临床应用的不足之处。也有研究发现，气管插管下单肺机械通气的肺损伤与肺部感染风险也相对较高。随着临床对麻醉方式研究的不断深入，非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用逐渐受到重视。有学者认为，喉罩通气静脉麻醉可双肺通气，在胸腔镜手术中具有较大应用潜力。

本研究将胸腔镜手术患者采取气管插管麻醉与喉罩静脉麻醉的效果进行对比，发现喉罩静脉麻醉对血流动力学的影响相对气管插管麻醉明显减轻，具体表现为插管时与苏醒拔管时的SBP、DBP与HR的波动幅度相对更小。气管插管对心脏负担较大，易引起血压与HR波动，虽然增加麻醉剂量可减轻这种影响，但会加深麻醉深度，苏醒时间延长。喉罩通气麻醉在置入喉罩时不影响气管，避免了声带和气管黏膜损伤对交感神经的刺激，有利于保护心脑血管与循环系统，使肺部损伤减轻，故喉罩组的麻醉血流动力学更稳定，这是喉罩组插管时与苏醒拔管时的SBP、DBP与HR低于插管组的主要原因。王继云等的研究证实，喉罩通气麻醉用于胸腔镜手术符合手术-麻醉微创发展的趋势，操作简易，且可减轻肺部损伤，并发症减少，效果优于气管插管全身麻醉，与本研究结论一致。有专家认为，喉罩通气麻醉无需肌肉阻滞剂，故术后苏醒较快。本研究中，喉罩组麻醉苏醒时间仅为（5.82±1.22）min，定向力恢复时间仅为（7.44±2.09）min，明显短于插管组的（6.79±1.37）min与（8.76±2.37）min，与相关研究结论相符。另外，喉罩组的排气时间、住院时间与插管组相比明显缩短，提示喉罩通气麻醉的术后恢复更快，出现这一结果的原因考虑与喉罩通气麻醉减轻了肺部损伤，对心脑血管、循环系统的影响减轻，为患者的恢复创造了有利条件有关。而术后恢复更快可减少患者住院时间，减少医疗费用，更易被患者接受，社会价值显著。此外，喉罩通气麻醉是局部麻醉下清醒或轻度镇静的麻醉，避免了全身麻醉的不良反应，对机体免疫损害相对更轻，患者抵抗力强，是该组术后恢复相对更快的另外一个原因。但本研究中两组患者均未检测免疫功能，为研究不足之处，气管插管麻醉与喉罩通气麻醉对免疫功能的影响有待进一步验证。研究认为，喉罩通气静脉麻醉属于非气管插管麻醉，有利于避免拔出气管插管时引起的呛咳，增加患者舒适度，减少呼吸系统相关并发症。本研究中，喉罩组患者呛咳、咽痛、躁动等并发症与插管组相比明显减少，并发症总发生率仅为8.89%，低于插管组的37.78%，与有关报道一致。笔者认为，呛咳、咽痛、躁动等并发症的减少可避免患者产生手术畏惧心理，喉罩耐受性相对更好，可使手术顺利进行。另外，喉罩通气静脉麻醉还适用于困难气道、喉镜无法暴露声门的患者，弥补了气管插管应用较难患者的不足。另外，应用喉罩通气麻醉时若患者合并胸膜腔严重粘连，则往往难以形成人工气胸，不利于手术操作，部分患者可能出现氧合不足的情况，此时应改为气管插管，防止出现缺氧损害，故应重视掌握喉罩通气麻醉的适应证。但须注意的是，喉罩通气麻醉也存在其不足之处，一是患者处于清醒状态，可能会引起恐惧而造成血流动力学指标波动，故术前应重视相关心理干预；二是患者仍保留自主呼吸，术中操作会对机体形成一定刺激而引发咳嗽，这是一种保护反射，是喉罩通气麻醉并发症减少的重要原因。近年有研究发现，可采用术中局部浸润麻醉迷走神经等方式进行干预，值得参考。另外，术中操作时应注意减少套带与牵拉，以减少出血，肺叶切除后再清扫淋巴结时有利于维持良好的手术视野，用超声刀清扫隆突下淋巴结可避免电凝损伤，进一步减少出血，减轻手术损伤，促进患者康复。

综上所述，喉罩通气麻醉为胸腔镜手术提供了一种行之有效的方法，且操作简单，与气管插管全身麻醉相比，对血流动力学的影响小，肺部损伤轻，患者恢复更快，住院花费少，并发症少，值得推广应用。