嗜铬粒蛋白A 在小细胞肺癌患者中的表达情况及与淋巴结转移和手术预后的关系
2021-03-22程庸王娇胡波叶小群
程庸，王娇，胡波，叶小群#
南昌大学第二附属医院1呼吸与危重症医学科，2血液内科，南昌 330006
在全部恶性肿瘤中，肺癌的发病率和病死率均居第一，小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是肺癌的一种亚型，在所有类型肺癌中占15%，且高度恶性，多数患者就诊时已出现转移，然而目前仍缺乏有效的预测SCLC发生发展的标志物。嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）是一种酸性蛋白，属于颗粒蛋白家族，最初从肾上腺髓质嗜铬细胞瘤中分离出来，后来发现也存在于其他组织及物种中。CgA的表达范围广泛，不论是在正常组织还是在肿瘤组织中均能够检测到，在神经内分泌肿瘤中CgA的表达率最高，其在神经内分泌肿瘤的诊断中是一种非常实用的标志物。本研究探讨了CgA在SCLC患者中的表达情况及与淋巴结转移和手术预后的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年4月至2018年8月南昌大学第二附属医院收治的SCLC患者的临床资料。纳入标准：接受肺切除+系统淋巴结清扫术；经术后病理检查确诊为SCLC。排除标准：合并其他恶性肿瘤；临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入37例患者。其中，男32例，年龄为44～77岁，中位年龄为63.56岁；女5例，年龄为47～77岁，中位年龄为64.4岁；有吸烟史29例（78.4%）；淋巴结发生转移19例（51.4%），多站淋巴结转移8例（42.1%），单站淋巴结转移11例（57.9%）；各组淋巴结转移率占比：第10组47.7%，第7组31.6%，第11组21.1%，第2组15.8%，第4组10.5%，第5、6、9组均为5.3%；存在组织侵犯22例（59.5%）；临床分期：I期13例（35.1%），Ⅱ期10例（27.0%），Ⅲ期14例（37.8%）。
1.2 免疫组织化学染色法检测CgA 的表达情况及结果判定
采用苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色法初步进行形态学判断，采用酶联免疫吸附试验检测CgA的表达情况，检测试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。由2名高年资病理科医师采用双盲法进行判定：通过显微镜观察细胞质的着色情况，阳性细胞率超过10%以及细胞质中出现棕黄色颗粒记为阳性表达。
1.3 相关治疗及预后评估
所有患者均接受肺切除+系统淋巴结清扫术，31例患者行胸腔镜肺叶切除术，6例患者行开胸全肺切除术。术后20例患者接受辅助化疗，化疗方案：依托泊苷，21天为1个周期，共化疗4～6个周期；伊立替康+顺铂或奈达铂，28天为1个周期，共化疗4～6个周期。术后17例患者未接受辅助化疗，为Ia期者、首次化疗后不耐受者以及主动放弃化疗者。此外，3例患者行纵隔淋巴结或全脑放疗，4例患者行二线（原方案）治疗，所有患者除辅助支持治疗外，未进行其他治疗（如分子靶向治疗等）。采用总生存期（overall survival，OS）和无病生存期（disease-free survival，DFS）评估患者预后。OS：患者从确诊后首次开始治疗至出现任何原因死亡的时间；DFS：患者从确诊后首次开始治疗至病情进展或复发的时间。随访时间为1～63个月，随访截止时间为2019年12月。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ
检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析；以P
＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 不同临床特征SCLC患者中CgA表达情况的比较
37例SCLC患者中，CgA阳性18例，阳性表达率为48.6%。不同性别、年龄、吸烟史、临床分期、肿瘤直径、组织侵犯情况的SCLC患者中CgA的表达情况比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）；不同淋巴结转移情况的SCLC患者中CgA的表达情况比较，差异有统计学意义（P
＜0.05）。（表1）
表1 不同临床特征SCLC患者中CgA的表达情况（n=37）
2.2 不同临床特征SCLC 患者淋巴结转移情况的比较
37例患者均行淋巴结清扫，经病理检查，19例（51.4%）患者出现淋巴结转移，转移的淋巴结组主要集中于第10组，占47.7%。不同性别、年龄、吸烟史、组织侵犯情况的SCLC患者的淋巴结转移情况比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）；不同肿瘤直径的SCLC患者的淋巴结转移情况比较，差异有统计学意义（P
＜0.05）。（表2）
表2 不同临床特征SCLC患者的淋巴结转移情况（n=37）
2.3 生存分析
随访期内，37例患者中18例（48.6%）患者死亡，中位OS为21个月，中位DFS为15个月，1、3、5年生存率分别为64.1%、30.9%、26.7%。
2.4 SCLC患者OS 的影响因素分析
单因素分析结果显示，不同性别、年龄、吸烟史、N分期、T分期、临床分期、肺切除范围、淋巴结转移情况、组织侵犯情况的SCLC患者的中位OS比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）；CgA阴性表达、术后接受辅助化疗的SCLC患者的中位OS分别长于CgA阳性表达、术后未接受辅助化疗的患者，差异均有统计学意义（P
＜0.05）。Cox多因素分析结果显示，CgA阳性表达和术后未接受辅助化疗均是SCLC患者OS的独立危险因素（P
＜0.05）。（表3、表4）
表3 SCLC患者OS影响因素的单因素分析（n=37）
表4 SCLC患者OS影响因素的Cox多因素分析（n=37）
2.5 SCLC患者DFS的影响因素分析
单因素分析结果显示，不同性别、年龄、吸烟史、N分期、T分期、临床分期、肺切除范围、淋巴结转移情况、组织侵犯情况、术后辅助化疗情况的SCLC患者的中位DFS比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）；CgA阴性表达的SCLC患者的中位DFS长于CgA阳性表达患者，差异有统计学意义（P
＜0.05）。Cox多因素分析结果显示，CgA阳性表达是SCLC患者DFS的独立危险因素（P
＜0.05）。（表5、表6）
表5 SCLC患者DFS影响因素的单因素分析（n=37）
表6 SCLC患者DFS影响因素的Cox多因素分析（n=37）
3 讨论
SCLC约占所有肺癌的15%，且最常见于重度吸烟患者，转移早和周围侵袭快是引起高病死率的主要原因。本研究的SCLC患者中，男性患者占86.5%，平均年龄为63.56岁，有吸烟史的患者占78.4%，全部患者的中位OS为21个月，5年生存率为26.7%。在性别、吸烟史占比及年龄方面，与Singh等报道的数据相似；在生存率方面，其5年生存率明显高于张士法等报道的4.6%，也高于Ettinger等报道的全部类型肺癌的16.8%，可能是纳入病例数过少以及在随访结束时部分患者还未出现终点事件导致。
CgA作为一种嗜酸性颗粒蛋白存在于许多组织中，其N端结构域负责引导自身进入分泌颗粒，并在神经内分泌细胞、胰腺细胞和垂体细胞内且钙离子存在的情况下与其受体SgⅢ结合。当这种过表达在成纤维细胞中出现时，会诱导具有致密核的颗粒状结构释放其内容物。本研究结果显示，有淋巴结转移的SCLC患者中CgA的阳性表达率为68.42%（13/19），高于无淋巴结转移患者的27.78%（5/18），差异有统计学意义（P
＜0.05）；肿瘤直径＞3 cm的SCLC患者的淋巴结转移率为72.22%（13/18），高于肿瘤直径≤3 cm 患者的31.58%（6/19），差异有统计学意义（P
＜0.05）。胡思钦等研究报道，SCLC患者中CgA的表达与淋巴结转移有关（P
=0.002）。然而，CgA表达促进淋巴结转移的相关机制仍不清楚，可能是由其中某条信号转导通路的异常化导致。此前，有研究者在前列腺癌细胞系中发现snail家族转录抑制因子2（snail family transcriptional repressor 2，SNAI2）可诱导转录因子性别决定区Y框蛋白2（sex determining region Y-box 2，SOX2）和CgA表达，同时SOX2表达升高可以促进CgA表达水平上升，其中SOX2已被证实是淋巴结转移的功能生物标志物。有趣的是，SOX2过表达也在SCLC中被发现。因此，基于基础研究推测CgA作为SOX2的下游或同级因子在淋巴结转移中发挥着重要作用。本研究的单因素及多因素分析发现，CgA表达与SCLC患者的OS和DFS均有关（P
＜0.05）。这种相关性特征并不少见，有研究发现，CgA不仅可以预测预后，而且在接受顺铂联合依托泊苷化疗组患者中其与预后的相关性更为显著。然而，也有研究并未显示其与预后的关系，造成结果具有差异性的原因可能是CgA的特异性并不高，全身各个系统相关疾病或慢性炎症性疾病患者中也可见CgA表达升高。但是作为目前临床常见的鉴别SCLC与其他类型肺癌的标志物，CgA具有实际的临床意义。本研究中所有患者均行外科手术治疗，且第10组淋巴结转移占比较其他组多，辅助化疗是术后主要治疗方式，其余为未治疗和放疗，单因素及多因素分析显示，术后辅助化疗可以明显延长患者的OS（P
＜0.05）。术后接受辅助化疗患者的中位OS为29个月，明显长于术后未接受辅助化疗患者的11个月。SCLC患者的生存率低，治疗效果不佳，尽管早期接受化疗效果显著，但广泛期患者不可避免地产生耐药性，平均生存期为10～12个月。本研究中高达29个月的中位OS可能是患者未达到广泛期，其次为样本量较少，以及在随访截止时有较多患者未出现终点事件导致。综上所述，对于恶性程度高的SCLC，在手术后积极进行辅助化疗是有必要的，CgA是一种有力的判断淋巴结转移和手术患者预后的因子，临床应予以重视。
