脑白质疏松严重程度与急性脑梗死静脉溶栓预后的相关性研究

王馨悦 刘强

【摘要】 目的：探討脑白质疏松严重程度与急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的关系。方法：回顾性分析2018年10月-2020年8月本院神经内科收治的101例经溶栓治疗的急性脑梗死患者。根据入院时影像学检查，分为无脑白质疏松组16例，轻度脑白质疏松组35例，中度脑白质疏松组33例，重度脑白质疏松组17例。记录患者溶栓后24 h平均收缩压及舒张压，血化验指标（血红蛋白、空腹葡萄糖、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、糖化血红蛋白、国际标准化比率、同型半胱氨酸、纤维蛋白原），既往病史（冠心病史、糖尿病史），个人史（吸烟饮酒史）。根据发病后90 d的mRS评分，分为预后良好组77例及预后不良组24例，分析脑白质疏松程度与预后的相关性。结果：四组患者的年龄、冠心病史、吸烟饮酒史、Hb、Glu、LDL-C、UA、Hcy、FIB、24 h MSP、24 h MDP比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，LDL-C、24 h MSP、吸烟饮酒史是脑白质疏松的独立危险因素（P<0.05）。急性脑梗死静脉溶栓不同预后组的脑白质疏松程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman秩相关结果显示脑白质疏松程度与脑梗死患者静脉溶栓预后相关（rs=0.653，P=0.000）。ROC曲线结果显示，曲线下面积（AUC）为0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截断值为1.5分，特异度为0.649，敏感度为0.958。结论：急性脑梗死合并的脑白质疏松程度越严重，静脉溶栓预后越差。

【关键词】 脑梗死 预后 脑白质疏松 静脉溶栓

Severity of Leukoaraiosis and Acute Cerebral Infarction Correlation Study on Prognosis of Intravenous Thrombolysis/WANG Xinyue， LIU Qiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -138

[Abstract] Objective： To explore the relationship between the severity of leukoaraiosis and the prognosis of intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction. Method： A retrospective analysis was performed on 101 patients with acute cerebral infarction treated with thrombolytic therapy from October 2018 to August 2020 in the Department of Neurology of our hospital. According to the imaging examination on admission， there were 16 cases in the no-WMT group， 35 cases in the mild WMT group， 33 cases in the moderate WMT group and 17 cases in the severe WMT group. Record average 24 h after thrombolysis in patients with systolic blood pressure and diastolic blood pressure， blood assay index （hemoglobin and fasting glucose， low density lipoprotein cholesterol， uric acid， glycosylated hemoglobin， ratio of international standardization， homocysteine， fibrinogen）， past medical history （history of coronary heart disease， diabetes）， personal history （history of smoking and drinking）. According to mRS score 90 days after onset， 77 cases were divided into good prognosis group and 24 cases were divided into poor prognosis group， the correlation between the degree of white matter looseness and prognosis was analyzed. Result： Comparison of age， history of coronary heart disease， history of smoking and drinking， Hb， Glu， LDL-C， UA， Hcy， FIB， 24 h MSP and 24 h MDP in 4 groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that LDL-C， 24 h MSP and smoking and drinking history were independent risk factors for WMT （P<0.05）. Comparison of the degree of white matter loosening in different prognosis groups of acute cerebral infarction with intravenous thrombolysis， the difference was statistically significant （P<0.05）. Spearman rank correlation showed that the degree of white matter loosening was correlated with the prognosis of intravenous thrombolysis in patients with cerebral infarction （rs=0.653， P=0.000）. ROC curve results showed that the area under curve （AUC） was 0.851[95%CI （0.754， 0.919）]， the optimal cut-off value was 1.5 score， the specificity was 0.649， and the sensitivity was 0.958. Conclusion： The worse the degree of leukoaraiosis in acute cerebral infarction， the worse the prognosis of intravenous thrombolysis.

[Key words] Cerebral infarction The prognosis Leukoaraiosis Intravenous thrombolysis

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.032

脑白质疏松症（leukoaraiosis，LA）是一种常见的神经退行性疾病，以脑白质完整性破坏或脱髓鞘变化为主要病理表现，是脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）的類型之一，可见于脑卒中等多种疾病中[1]。随着CT及MRI应用领域的扩大，越来越多的脑梗死患者被发现合并不同程度的脑白质疏松，并且预后不尽相同[2]。LA可能是缺血性脑卒中发病的预兆，且缺血性脑卒中患者LA的严重程度与卒中进展、预后及复发等密切相关[3]，因此预防LA的发生、发展意义重大。当前研究脑白质疏松程度与脑梗死溶栓预后是否相关的试验不多，本研究在前人的基础上继续探讨脑白质疏松程度与脑梗死溶栓预后的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月-2020年8月于本院神经内科住院的急性脑梗死发病6 h以内经静脉应用尿激酶（生产厂家：武汉人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42021792，规格：10万U）100～150 U溶栓治疗的101例患者。纳入标准：（1）诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019》公布的标准;（2）发病时间≤6 h;（3）年龄50～80岁;（4）经影像学（MRI、MRA）证实确诊为急性缺血性脑卒中患者;（5）可完成住院溶栓治疗，且签署知情同意书。排除标准：（1）既往有颅内出血史，有出血倾向或出血性疾病;（2）口服抗凝药物（如华法林），国际标准化比值>1.50，血小板计数<100×109/L;（3）收缩压≥180 mmHg，舒张压≥100 mmHg;（4）头CT或MRI示大面积脑梗死（脑梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）;（5）血糖<2.8 mmol/L，或血糖>22.22 mmol/L;（6）近两周做过大型手术，近3个月内有颅内或椎管内手术患者;（7）严重缺血性脑卒中患者（NIHSS评分>25分）;（8）有严重的心、肺、肝、肾功能不全或严重糖尿病病史;（9）脑梗死发作时伴有癫痫者。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 病历 记录患者临床资料（性别、年龄）、既往史（冠心病史、糖尿病史）、个人史（吸烟饮酒史）、24 h平均收缩压及舒张压。

1.2.2 常规生化检查 入院后次日空腹（禁食8～10 h）抽取静脉血送至锦州医科大学附属第三医院检验科，血红蛋白（hemoglobin，Hb）、葡萄糖（glucose，Glu）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、糖化血红蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）、国际标准化比率（international normalized ratio，INR）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）应用sysmex XN-2800型全自动模块式血液体液分析仪和日立7600-110全自动生化分析仪进行测定。

1.2.3 影像学资料 采用飞利浦Achieva 1.5T磁共振（MR）与飞利浦64层CT检查头颅，LA在MR上显示为边界模糊、双侧基本对称的斑片状、斑点状或已发生融合的病变，T1为等或低信号，T2、T2-FLAIR序列为高信号，好发于脑室旁、半卵圆区域[4-6]。

1.2.4 分组 （1）根据入院时影像学检查，分为四组：无脑白质疏松组16例，轻度脑白质疏松组35例，中度脑白质疏松组33例，重度脑白质疏松组17例。（2）根据患者来院、网上交流、电话随访，对患者发病90 d后进行改良Rankin评分（mRS），mRS<3分为远期预后良好组，mRS≥3分为远期预后不良组，远期预后良好组77例与预后不良组24例。

1.3 判定标准

1.3.1 脑白质疏松程度 行头MR后由Fazekas量表评定，（1）脑室旁，0分：无病变;1分：帽状或者铅笔样薄层病变;2分：病变呈光滑晕圈;3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。（2）深部白质信号，0分：无病变;1分：点状病变;2分：病变开始融合;3分：病变大面积融合。两个部位得分相加，0分：无病变;1～2分：轻度病变;3～4分：中度病变;5～6分为重度病变。由于某些原因不能行头MR检查的患者，也可根据头颅CT的Van Swieten量表对3个连续CT断面的白质病变的程度进行评分，在中央沟前区和后区分别分级。具体评分为0分：无病变，1分：部分累及白质，2分：延伸到皮层下区。合计0分：无病变;1分：轻度病变;2～3分：中度病变;4分为重度病变。

1.3.2 远期预后 mRS（modified Rankin scale）评分，0分：完全无症状;1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动;2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照顾自己的事务;3分：中度残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助;4分：重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需要;5分：严重残疾，卧床、失禁、要求持续护理和关注。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，多组数据比较采用方差分析;不符合正态分布的资料用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。采用有序logistic回归分析检验脑白质疏松程度对脑梗死溶栓患者预后的影响，采用（ROC）曲线确定脑白质疏松患者预后的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组脑白质疏松患者的临床资料比较 四组患者的年龄、冠心病史、吸烟饮酒史、Hb、Glu、LDL-C、UA、Hcy、FIB、24 h MSP、24 h MDP比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 四组脑白质疏松患者的独立危险因素分

析 对临床资料中有统计学差异的指标进行多因素logistic回归分析。多因素logistic回归分析结果显示LDL-C、24 h MSP、吸烟饮酒史是脑白质疏松的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3 不同预后组脑白质疏松程度比较 急性脑梗死静脉溶栓不同预后组的脑白质疏松程度比较，差异有统计学意义（P<0.05），見表3。

2.4 Spearman秩相关分析结果 Spearman秩相关结果显示，脑白质疏松程度与脑梗死患者静脉溶栓预后相关（rs=0.653，P=0.000）。

2.5 ROC曲线结果 ROC曲线结果显示，曲线下面积（AUC）为0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截断值为1.5分，特异度为0.649，敏感度为0.958。急性脑梗死静脉溶栓预后对脑白质疏松程度敏感，脑白质疏松可以较好地预测急性脑梗死静脉溶栓预后。见图1。

3 讨论

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）为临床多发病且临床预后不良，致残率、致死率均很高，引发脑卒中发病及其预后的因素多且复杂[7]。国内基于78例成年人的研究显示，中重度脑白质疏松是脑梗死静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素[2]，同时，重度脑白质疏松预示静脉溶栓后3个月预后不良[8]，合并脑白质病变（WML）的缺血性卒中患者在抗凝或溶栓治疗后更易发生出血转化[9]，病情恶化的风险更高[10]，并对预后产生不良影响[11]。脑白质疏松也会增加脑出血病死率和溶栓治疗后不良结局率[12]。脑白质疏松症多发生于老年患者，虽然脑白质疏松症的直接致死率和致残率不高，但普遍认为脑白质疏松症与急性缺血性脑卒中的发生，发展和预后显著相关[13]。与本试验研究结果一致。

脑小血管病与急性缺血性脑卒中发生后梗死核心体积、梗死体积扩大、治疗后出血转化风险，以及早期功能预后均有一定的关系[14]。脑白质疏松患者的颅内小血管在不同程度上出现管壁增厚、血管内皮破坏以及血管间隙扩大血管内皮细胞破坏不仅导致灌注异常[15-16]，还影响了少突胶质细胞、星形胶质细胞的功能，造成神经 胶质血管单元功能受损，直接导致血脑屏障通透性改变[17]，脑白质疏松的患者不仅神经功能受到损伤，由于少突胶质细胞数量减少，髓鞘大量脱失，星形胶质细胞的增生，都对白质纤维素产生了严重破坏，从而在不同程度上对患者的肢体功产生影响[18]。

本研究结果显示多因素logistic回归分析结果显示LDL-C、24 h MSP、吸烟饮酒史是脑白质疏松的独立危险因素（P<0.05）。Spearman秩相关结果显示脑白质疏松程度与脑梗死患者静脉溶栓预后相关（rs=0.653，P=0.000），说明脑白质疏松的严重程度与脑梗死溶栓预后呈显著正相关，且为显著的正向强相关，即脑白质疏松程度越重，脑梗死患者静脉溶栓预后越差，中重度脑白质疏松患者较无或轻度脑白质疏松患者静脉溶栓治疗发生预后不良的风险较高，肢体运动功能恢复较差。ROC曲线结果显示，曲线下面积（AUC）为0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截断值为1.5分，特异度为0.649，敏感度为0.958。说明急性脑梗死静脉溶栓预后对脑白质疏松程度敏感，脑白质疏松可以较好地预测急性脑梗死静脉溶栓预后。提示脑白质疏松会对急性脑梗死患者静脉溶栓预后有一定影响，并且有一定的预测价值，这可能与脑细胞间功能连接的损坏及损伤后突触间联系中断，进而影响神经功能恢复有关[19]。不过本试验收集样本数较少，有待进一步扩大样本量证实此结果。

综上所述，WML可作为评估ACI患者远期预后的参考指标，降脂、控制血压、戒烟戒酒，对延缓WML的发病进程至关重要，早期预防脑白质疏松危险因素，有助于改善脑梗死溶栓治疗预后。

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（收稿日期：2021-02-02） （本文编辑：姬思雨）