加味四磨汤对成人习惯性便秘患者症状改善及肠道神经递质的影响

梁景露 刘宇聪 张燕云 邱志鸿 王少珊

【摘要】 目的：研究加味四磨湯对成人习惯性便秘患者症状改善及肠道神经递质的影响。方法：选取2018年5月-2020年3月本院收治的习惯性便秘患者90例作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组45例。对照组采用口服枸橼酸莫沙必利片、比沙可啶肠溶片治疗，观察组在对照组治疗的基础上给予加味四磨汤治疗。治疗4周后，比较两组治疗效果及治疗后中医症状积分、临床症状评分以及肠道神经递质[血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（nNOS）]水平变化和不良反应发生情况。结果：观察组治疗总有效率为95.56%，显著高于对照组的77.78%（P<0.05）。治疗后，两组中医症状积分、临床症状评分以及肠道神经递质水平较治疗前均明显降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：加味四磨汤治疗成人习惯性便秘能够显著改善患者便秘症状，降低肠道神经递质水平，改变大便性状，且不会增加不良反应，值得临床推广。

【关键词】 加味四磨汤 习惯性便秘 肠道神经递质

Effect of Modified Simo Decoction on Improvement Symptoms and Intestinal Neurotransmitters in Adult Patients with Habitual Constipation/LIANG Jinglu， LIU Yucong， ZHANG Yanyun， QIU Zhihong， WANG Shaoshan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： -111

[Abstract] Objective： To study the effect of modified Simo Decoction on improvement symptom and intestinal neurotransmitters in adult patients with habitual constipation. Method： A total of 90 patients with habitual constipation treated in our hospital from May 2018 to March 2020 were selected as study subjects and divided into two groups by randomized digital table， 45 cases in each group. The control group was treated with oral Mosapride Citrate and Bisarcomidine Enteric Tablets， and the observation group was treated with modified Simo Decoction on the basis of the control group. After 4 weeks of treatment， the integration of TCM symptoms， clinical symptom score and the levels of intestinal neurotransmitters [vasoactive intestinal peptide （VIP）， nitric oxide （NO） and nitric oxide synthase （nNOS）] of two groups were compared. Result： The total treatment efficiency of the observation group was 95.56%， which was significantly higher than 77.78% of the control group （P<0.05）. After treatment， the TCM symptom scores， clinical symptom scores and intestinal neurotransmitter levels in two groups were significantly lower than those before treatment， and the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Modified Simo Decoction in the treatment of adult patients with habitual constipation can significantly improve constipation symptom， reduce intestinal neurotransmitter level， change stool traits， and will not increase adverse reactions， which is worth of clinical promotion.

[Key words] Modified Simo Decoction Habitual constipation Intestinal neurotransmitters

First-author’s address： Yingde Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yingde 513000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.026

随着当代饮食结构的调整、成人日常生活的不规律性以及膳食纤维的缺乏，导致成人便秘已成为消化系统常见疾病之一[1]。现阶段，成人习惯性便秘发病率逐渐上升，其好发于老年人或体虚人群，病因为排便不规律、体虚津亏、肾精肾气亏虚等[2]。该症初期可导致营养不良、贫血、腹部胀气，后期会有脱肛、肛裂、痔疮、直肠癌等症状，并可诱发脑血管疾病，严重者可合并失眠及抑郁焦虑等，也出现过在排便时因便秘而猝死，危害严重[3]。目前，医学界对成人习惯性便秘的指导方向基本上从调整饮食结构与改善生活方式出发，药物治疗常用口服促胃肠动力药物、容積性缓泻剂（乳果糖）及大便软化剂（液体石蜡），短期治疗效果较为明显，但长期使用因药物本身存在的耐药性而导致疗效逐渐下降，复发率较高，降低预期效果[4]。

中医讲，便秘的机制是大肠传导功能下降，脾胃运化失常导致的一种大肠病症，治疗以健脾、通便为主[5]。研究发现，《济生方》中由槟榔，人参、天台乌药、沉香组成的理气良方四磨汤，具有行气散结之功效，可增加其肠道肌张力、平滑肌的紧张度，促进肠道蠕动幅度，减少肠道毒素吸收，促进宿便及时排出体外[6-7]。由此可见，一氧化氮（NO）、血管活性肠肽（VIP）等神经递质异常可导致便秘加重[8]。因此临床可考虑根据习惯性便秘患者气滞郁结、脏腑失通的病机特点，在四磨汤方子上加减或辅助其他药物以提高成人习惯性便秘患者的治疗疗效[9]。故本研究在四磨汤原方基础上加入枳实、大黄拟探讨其对成人习惯性便秘患者的症状改善及肠道神经递质的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2020年3月本院收治的习惯性便秘患者90例作为研究对象。纳入标准：（1）西医诊断均符合文献[10]中的诊断标准，有以下两项或两项以上可确诊，①排便性状，1/4以上为干硬球便;②排便次数，较正常减少，每周仅1～3次;③排便过程，1/4以上需采取手法辅助;④排便感受：不畅或无力感不低于1/4;⑤排便堵塞感，肛门直肠异物堵塞不少于1/4。（2）中医诊断均符合文献[11]中关于习惯性便秘的诊断标准，主要症状有排便困难、排便时间长、次数减少并且有腹胀感;偶尔伴肠鸣或胸胁胀满，脉弦、舌暗红、苔薄。证候诊断，主证+次证各两项，并结合舌脉诊断。（3）便秘症状发现6个月且近1个月内未参与相关治疗。（4）年龄20～70岁，男女不限。（5）未见肠道器质性病变。排除标准：（1）伴有心血管疾病;（2）因肠道本身系统病变引起的便秘;（3）精神意识障碍;（4）肿瘤合并严重感染病;（5）同期参与其他中药治疗且自身不同意参加本临床观察。采取随机数字表法将其均分为对照组与观察组，每组45例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组参照文献[12]给予西医规范治疗，枸橼酸莫沙必利片[生产厂家：江苏豪森药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990315，规格：5 mg（按C21H25ClFN3O3·C6H8O7计算）]口服，1片/d，3次/d，饭前15～30 min服用;比沙可啶肠溶片（生产厂家：河北康泰药业有限公司，批准文号：国药准字H13022092，规格：5 mg）口服，1次/d，1～2片/次，整片吞服。观察组在对照组治疗的此基础上，给予加味四磨汤治疗，组方：乌药9 g，沉香6 g（冲服），槟榔12 g，枳实12 g，人参9 g，木香9 g，大黄9 g（后下）;随证加减，郁郁寡欢者加郁金9 g，合欢皮10 g;腹部不适并有明显胀痛感者加炒莱菔子、柴胡各9 g;急躁易怒者加芦荟、当归各9 g。每日服用1剂，以上方剂中的药物成分均来自本院药房并由医院处方医师来进行随证加减。药物由本院中药房提供，煎药室使用煎药机在常压状态下煎煮两次，温度不超过100 ℃，混合药液至400～600 mL，早晚各2次温服。两组需连续治疗，疗程均为4周。

1.3 观察指标与评价标准 治疗4周后，比较两组治疗效果及治疗后中医症状积分、临床症状评分以及肠道神经递质[血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（nNOS）]水平变化和不良反应发生情况。

1.3.1 疗效评定标准 参照文献[12]进行评价，排便次数、通畅度及大便形态无任何改善为无效;排便次数3 d内至少1次，大便质地软润、形态、颜色、排便畅通程度有所改善为有效;排便次数2 d内至少1次，大便颜色形态正常，排便较为通畅，短期内便秘不易复发为显效;排便次数1 d内1次，大便通畅，大便形态正常为痊愈。总有效=痊愈+显效+有效。

1.3.2 中医症状积分 治疗前后依据文献[13]进行症状积分计算，包括腹胀腹痛、排便不爽、胸胁满闷及矢气频，每项分值0～6分，分值越低治疗效果越好。

1.3.3 临床症状评分 排便具体情况依据排便时间、排便次数、排便困难及Bristol进行评分，同时对口苦异味、食欲不振、精神萎靡、腹泻等依照症状严重程度进行评分。症状由重至轻依次评为5、3、1、0分，评分越低症状改善程度越高。

1.3.4 血清肠神经递质水平 抽取空腹肘静脉血3 mL放置于普通试管中，室温下静置10 min，以3 000 r/min离心8～10 min，抽取上层血清-70 ℃冰箱保存等测，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清（VIP、NO、nNOS）水平，VIP试剂盒（上海科顺生物科技有限公司，货号为K-F1051）、nNOS试剂盒（武汉菲恩生物科技有限公司，货号为ER0144）、NO试剂盒（上海研生实业有限公司，型号YS-H4519），于治疗前后分别检测一次。

1.3.5 不良反应 主要包括胃肠道不适、腹痛腹泻、恶心及其他情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男21例，女24例;年龄25～68岁，平均（38.67±4.33）岁;平均病程（22.48±3.79）个月。观察组，男23例，女22例;年龄26～71岁，平均（38.21±4.59）岁;平均病程（23.53±4.45）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率为95.56%，显著高于对照组的77.78%（字2=6.165，P=0.013），見表1。

2.3 两组治疗前后中医症状积分比较 治疗前，两组中医症状积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组腹胀腹痛、排便不爽、矢气频及胸胁满闷积分较治疗前均明显降低，且观察组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后临床症状评分比较 治疗前，两组临床症状评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组排便时间、排便次数、排便困难及Bristol评分较治疗前均显著降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后血清肠神经递质水平比较 治疗前，两组血清肠神经递质比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组血清VIP、NO及nNOS水平较治疗前均显著降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（字2=0.729，P=0.393），见表5。

3 讨论

流行病学调查研究显示，便秘在我国总体患病率高达6%～9%[14-15]。成人习惯性便秘患者常因生活压力过大、饮食及排便习惯不规律、年老体弱等不稳定因素导致的排便困难、时间长、次数少、排不尽等症状。便秘在中医理论中归属于便秘、肠结等范畴，脾主运化，主升清，肾主纳气司二便，脾与胃相表里，肺与大肠相表里，故便秘不是单一脏腑受损引起的，而是与上述脏腑有着密切关系[16]。气虚则血虚，导致肠道濡养失调，肾虚则津液竭而致便秘，因此除了对症进行通便治疗外，还应该注重滋阴补肾、行气养血。

目前研究证实，肠道神经递质水平异常也会引起结肠运动功能减退和习惯性便秘，当习惯性便秘患者大肠传导功能失调时，因推动无力而发生脏腑功能和气血津液运化异常，肠道血液失养致消化功能紊乱[17]。非胆碱抑制性神经递质中的一氧化氮由所支配肠、胃收缩神经元所释放，能引起其所控制的肠道器官的平滑肌舒张，通过激活鸟苷酸环化酶来抑制钙离子通道，导致平滑肌机体下降从而诱发便秘[18]。血管活性肠肽能在激活腺苷酸环化酶的同时可诱发平滑肌极化，随之一氧化氮的生成量会有所增加，舒张平滑肌致结肠运动功能减慢加重便秘。目前国内外关于习惯性便秘诊治指南中推荐的治疗方式以饮食生活方式干预、缓泻剂、胃肠动力药物等，但后期总体结果症状缓解率仅为57%～79%，不良反应控制不理想，习惯性便秘的整体治疗上极其顽固和复杂[19-20]。对于本次治疗加味四磨汤主要由木香、枳实、乌药、槟榔、沉香、大黄，具有行气降逆、宽胸散结的功能。现代药理研究表明，木香能解除痉挛并抑制小肠平滑肌收缩的作用;枳实可促进胃肠平滑肌兴奋，增加胃肠道运动收缩节律促使排便;乌药具有抑制乙酰胆碱收缩，达到排便、排气的效果;槟榔可增加胃肠平滑肌张力和肠道蠕动频率，以达到通便的效果;沉香可对组胺、抗乙酰胆碱导致的痉挛性收缩，增强肠道蠕动能力从而促进排便;大黄主要通过抑制类肌钙蛋白的分解，促进胃肠道的运动，得以改善便秘[21]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率为95.56%，显著高于对照组的77.78%（P<0.05）;两组治疗后中医症状积分、主要临床症状评分及血清肠神经递质水平均明显低于对照组（P<0.05）;观察组不良反应发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明加味四磨汤治疗习惯性便秘可调节机体肠神经递质VIP、NO、nNOS水平，并能提高治疗效果，改善便秘患者的临床症状，且不会增加不良反应，安全性较高。

综上所述，加味四磨汤治疗成人习惯性便秘能显著改善患者便秘症状，降低肠道神经递质水平，改变大便性状，且不会增加不良反应，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-07-15） （本文編辑：程旭然）