耳内镜经外耳道鼓室成形术Ⅰ型在鼓膜穿孔修补中的临床研究

刘洪全 梁小庄 黄敏怡

【摘要】 目的：評价耳内镜经外耳道鼓室成形术Ⅰ型在鼓膜穿孔修补中的临床效果。方法：选取2016年10月-2020年6月在本院住院治疗的100例鼓膜穿孔患者，按治疗方法不同分为研究组和对照组，每组50例。研究组在耳内镜辅助下经外耳道鼓室成形术Ⅰ型治疗，对照组在显微镜辅助下采用鼓室成形术Ⅰ型治疗。比较两组手术及住院指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用，比较两组术前及术后3个月气骨导差与气导听阈，比较两组术后鼓膜愈合与并发症发生情况。结果：研究组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组气骨导差、气导听阈比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组气骨导差、气导听阈较治疗前均明显降低，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后鼓膜愈合率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症发生率虽低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与传统显微镜下鼓室成形术相比，耳内镜经外耳道鼓室成形术Ⅰ型治疗鼓膜穿孔具有损伤小、住院时间短、住院费用低、听力改善及鼓膜愈合率高等优点，值得在临床上推广实施。

【关键词】 耳内镜 经外耳道鼓室成形术 显微镜下鼓室成形术 鼓膜穿孔

Clinical Study of Type Ⅰ Trans-external Ear Canal Tympanoplasty under Otoendoscopy in the Repair of Tympanic Membrane Perforation/LIU Hongquan， LIANG Xiaozhuang， HUANG Minyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： 0-074

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of type Ⅰ trans-external ear canal tympanoplasty under otoendoscopy in the repair of tympanic membrane perforation. Method： A total of 100 patients with tympanic membrane perforation who hospitalized in our hospital from October 2016 to June 2020 were selected， they were divided into study group and control group according to different treatment methods， 50 cases in each group. The study group was given type Ⅰ trans-external ear canal tympanoplasty under otoendoscopy， the control group was given type Ⅰ tympanoplasty treatment under microscope. The blood loss during operation， operation time， the length of hospitalization and the hospitalization expenses of two groups were compared， the air bone conduction difference and air conduction hearing threshold of two groups before and 3 months after operation were compared， the healing of tympanic membrane and complications of two groups after operation were compared. Result： The blood loss during operation， operation time， the length of hospitalization and the hospitalization expenses of the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in air bone conduction difference and air conduction hearing threshold between two groups （P>0.05）; 3 months after operation， the air bone conduction difference and air conduction hearing threshold in two groups were significantly lower than those before treatment， and the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was significant difference in the healing rate of tympanic membrane between two groups （P<0.05）. The incidence of complications in the study group after operation was lower than that in the control group， however， there was no significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with traditional tympanoplasty under microscope， type Ⅰ trans-external ear canal tympanoplasty under otoendoscopy in the repair of tympanic membrane perforation has the advantages of less damage， lower hospitalization time and hospitalization cost， hearing improvement and higher tympanic membrane healing rate， it is worthy of clinical application promotion and implementation.

[Key words] Otoendoscopy Trans-external ear canal tympanoplasty Tympanoplasty under microscope Tympanic membrane perforation

First-author’s address： Sihui People’s Hospital， Sihui 526200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.017

鼓膜穿孔是临床上常见的耳外科疾病之一，穿孔后迁延不愈导致污水、异物、细菌等进入中耳，引起中耳炎反复发作，出现反复流脓、骨质破坏、肉芽增生导致鼓室广泛粘连、硬化灶形成，从而引起患者听力下降、耳鸣、胆脂瘤形成，严重者甚至出现耳源性颅内外并发症，因此，针对鼓膜穿孔患者采取及时有效的治疗对改善患者预后至关重要[1-2]。经外耳道鼓室成形术是治疗鼓膜穿孔的有效方法，可根治中耳慢性病变，保留及改善听力，重新关闭中耳防护大门。传统的显微镜下鼓室成形术存在手术切口大、术中视野狭窄容易出现死角、手术后恢复周期及住院时间长等缺点，随着微创技术的发展和高清内镜成像技术的研发，耳内镜经外耳道鼓室成形术得到了迅猛的推广[3-4]。本研究旨在探讨两种手术方法在鼓膜穿孔修补术中的疗效及安全性差异，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月-2020年6月本院收治的100例鼓膜穿孔患者作为研究对象。（1）纳入标准：①外耳道无狭窄的鼓膜紧张部大穿孔;②经颞骨CT检查排除乳突和/或鼓室内占位性病变;③经纯音测听检查提示听骨链完整;④气骨导差低于40 dB，鼓膜贴补试验阳性[5]。（2）排除标准：①鼓室内感染，有脓性分泌物;②合并上呼吸道感染;③乳突和/或鼓室内占位性病变。按治疗方法不同分为研究组和对照组，每组50例。本课题经医院伦理委员会审查通过，患者及家属均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究组 采用耳内镜经外耳道鼓室成形术Ⅰ型（自体软骨膜修补）进行治疗。全麻，消毒铺巾，连接耳内镜系统，在内镜直视下再次消毒外耳道，耳屏、外耳道行局部浸润麻醉，沿耳屏内侧近外缘2 mm处切开皮肤直达软骨膜，切口长度约为1.5 cm，逐层剥离耳屏软骨后方皮下组织并暴露耳屏软骨，弧形切取合适大小的软骨制作岛状耳屏软骨-软骨膜补片，注意保留游离缘部分软骨支架，防止术后耳屏塌陷畸形，采用4-0可吸收缝线将切口缝合。耳内镜直视下显微钩针切除穿孔鼓膜边缘以形成新鲜创面，搔刮穿孔边缘内侧黏膜层以形成新鲜血管床。距离鼓环沟8 mm弧形切开后壁外耳道，分离耳道皮肤骨膜瓣，掀起皮瓣向深部推进，掀起纤维鼓环，切开鼓室内侧黏膜并进入鼓室，翻起鼓膜。沿锤骨分离鼓索神经，越过鼓索神经外侧分离锤骨柄，从锤骨外侧突向下继续翻起鼓膜，去除鼓膜硬化灶，最大程度保证鼓膜上皮层的完整。去除鼓室肉芽，探查听骨链活动性、圆窗反射，冲洗术腔，耳屏软骨-软骨膜补片以内置法方式修补鼓膜，鼓室放入明胶海绵颗粒，填充支撑修补鼓膜，显微钩针自内向外让软骨膜片充分贴附于鼓膜残边。外耳道皮肤-鼓膜瓣复位，明胶海绵颗粒置入鼓膜外侧外耳道并固定，注入适量氧氟沙星滴耳液，耳屏内耳道口塞抗生素纱条，耳廓方形敷贴包扎。

1.2.2 对照组 在显微镜辅助下行鼓室成形术Ⅰ型进行治疗。全麻，消毒铺巾，局部浸润麻醉后，鼓膜穿孔边缘制作边缘新鲜移植床;上起颞线，沿耳廓后沟下行，达耳廓后沟下部。沿手术部位做切口，逐层分离患耳下皮下组织，直至外耳道口。沿外耳道口在6～12点方向，半环形切开骨膜，沿骨分开后方骨膜瓣，显露紧贴外耳道骨壁的筋膜，分离外耳道后壁与下壁皮肤，直达鼓沟，将该处纤维鼓环从鼓沟分出，连同骨膜后部一起形成外耳道皮肤-骨膜瓣，并将其向前翻转，暴露鼓室;探查鼓室，将鼓室内的钙化灶及听骨链周围粘连予以去除，耳后切口上方1/3处分离暴露颞骨肌筋膜，切取合适大小颞肌筋膜，采用内置法修补破损的鼓膜，于鼓室内和鼓膜外侧放置明胶海绵颗粒并固定，注入适量左氧氟沙星滴耳液，填塞抗生素纱条并包扎。

1.2.3 术后处理 术后7 d复查拆线，术后7～14 d取出外耳道填塞，以后间隔半月随访一次，术后3个月再次行纯音测听检查。

1.3 观察指标 比较两组手术及住院指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用。两组分别于术前及术后3个月行纯音测听试验，记录气骨导差与气导听阈，以评价两组术后听力恢复情况。比较两组术后鼓膜愈合与并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男28例，女22例;平均年龄（35.21±5.74）岁;大穿孔22例，中穿孔13例，小穿孔15例。观察组，男26例，女24例;平均年龄（37.04±6.33）岁;大穿孔24例，中穿孔10例，小穿孔16例。两组性别、年龄、穿孔大小相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用比较 研究组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后听力与术后鼓膜愈合情况比较 术前，两组气骨导差、气导听阈比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组气骨导差、气导听阈较治疗前均明显降低，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后鼓膜愈合率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率虽低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

鼓膜也称耳膜，是位于中耳鼓室与外耳道交界部位的椭圆形半透明状薄膜，由黏膜层、纤维层及上皮层构成。鼓膜的生理功能是分隔外耳道和中耳腔，阻挡外耳道异物，在传导听觉的过程中，鼓膜特有的结构可以使传入的声波增益，补偿声音在传入过程中的衰减。鼓膜穿孔是临床耳鼻喉科的常见病种，多由耳外伤、慢性中耳炎、昆虫入耳等因素造成，临床表现为听力损伤、耳自觉性胀痛感或阻塞感、耳鸣等，严重影响患者日常工作生活[6-7]。鼓膜修补术是治疗鼓膜穿孔的有效方法，包括外植法、内植法、夹层法等，通过多年的临床实践，内置法已成为临床应用最为广泛、效果最优的手术方式[8-9]。

由于鼓膜修补术手术部位深，手术视野狭小，需要通过相关设备辅助才能顺利完成。既往临床上通常采用显微镜辅助下完成，显微镜可清晰地显示手术视野，同时有利于医生完成更加精细的手术操作，取得了相对满意的临床疗效，但是显微镜下操作具有手术创伤大、术中视野狭小易出现死角、术后恢复时间长、恢复效果不理想等缺点，只能观察到物镜轴线正前方视野内景象，术者需要在手术过程中不停地调整显微镜方向并多角度旋转手术床改变患者体位来完成手术操作，且显微镜下手术需要在耳后做辅助性切口以显露鼓膜，在一定程度上增加了手术的创伤性[10-13]。因此，选择一种理想的微创手术方式对改善患者结局至关重要。随着医疗技术的发展和高清内镜技术的开发，耳内镜经外耳道鼓室成形术得到了迅猛发展[14]。与传统显微镜修补术相比，耳内镜经外耳道鼓室成形术创伤相对较小、术后并发症发生率低等优点，在鼓膜穿孔修补中具有独特优势[15-16]。耳内镜下手术可以通过提供极好的侧方视野角度，术者可以在手术过程中对同一解剖结构进行全方位、多角度观察，克服了传统显微镜下手术只能观察到物镜轴线郑县房病变组织这一缺点，使术者可掌握患者全面的信息，从而展开临床治疗[17]。本研究结果显示，研究组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用均优于对照组，术后气骨导差、气导听阈均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后鼓膜愈合率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。耳内镜经外耳道鼓室成形术的优点在于：一是采用外径仅2.7 mm光学内镜直接进入鼓室内手术，视野广角、清晰，有放大效果，还可进行30°、70°多角度内镜，靠近鼓膜即可清楚观察鼓膜穿孔边缘全貌，直接观察显微镜下容易形成死角的前鼓室、后鼓室区域病变，方便进行手术[18];二是无须耳后切口，直接通过外耳道进入手术部位，从而减少耳后肌肉、血管及神经损伤，因而出血量更少，术后鼓膜愈合率更高，美观性更好，术后基本看不出手术切口的存在，对于瘢痕体质的患者更优;三是使用软骨膜补片进行修复，基床相对于传统颞肌筋膜更加持久，术后患者鼓膜再生爬行成功率高[19-20]。此外，本研究结果显示，研究组术后并发症发生率虽均低于对照组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。良好的手术视野不仅可以缩小手术创口，提高手术美观度，同时还可以减少腔外组织清除量，减少不必要的手术创伤，从而避免术后再穿孔及感染等并发症的发生，对促进患者术后恢复、降低并发症的发生率等方面均具有重要作用，因而，耳内镜经外耳道鼓室成形术具有更优的应用价值。

此外，笔者在治疗过程中发现，耳内镜经外耳道鼓室成形术在实施过程中，尚存在几点不足，主要是难以用双手操作、镜头易污染以及立体视觉差等。下列注意事项可有效避免上述问题的发生：一是在手术过程中应严格注意手术操作，避免触及外耳道影响术野;二是在移植膜以及移植床之间平铺明胶海绵颗粒，减少两者的间隙。

综上所述，对于鼓膜穿孔迁延不愈的患者，耳内镜经外耳道鼓室成形术疗效明显，患者住院时间及住院费用低，听力恢复好，值得在临床上予以推广实施。

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（收稿日期：2020-12-16） （本文编辑：程旭然）