徐州及周边地区幽门螺杆菌耐药情况

吴传楠,刘世育,李振涛,张海涵,陈光侠

幽门螺杆菌 (Helicobacterpylori,H.pylori)是一种微需氧的革兰阴性螺旋状杆菌，是世界上最流行的病原体之一，世界上高达50%的人口感染H.pylori，在发展中国家H.pylori的感染率正在以惊人的速度上升[1]。目前《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》、《Maastricht V共识》及《多伦多共识》等共识指南均强调H.pylori胃炎属于感染性疾病，H.pylori与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴瘤密切相关，推荐根除H.pylori治疗[2-4]。根除治疗可缓解患者的临床症状，减少细菌的传播，预防消化性溃疡的复发，防止胃癌的发展，减少其他相关疾病的风险和负担[5]。H.pylori是胃癌的(类致癌因子，根除H.pylori应成为我国预防胃癌的重要措施[6]。但根除H.pylori受多种因素的影响，包括抗生素的耐药、用药不当、患者依从性差、胃内定植大量细菌、胃酸过高、H.pylori基因多态性等因素。随着抗菌药物的广泛使用，H.pylori耐药菌株的出现，抗生素耐药是导致H.pylori根除失败的主要因素。《京都共识》指出根除H.pylori抗生素的选择，应依据当地的抗生素药敏谱，最恰当的方案应依据患者的药敏结果。徐州做为五省通衢的城市，人口来源多样化，有必要明确本地区H.pylori耐药特点，为抗H.pylori治疗提供参考依据。

因此，我们分析了徐州医科大学附属徐州市立医院近年来行H.pylori菌株耐药检测的病例，总结徐州及周边地区H.pylori对常用6种抗生素的敏感和耐药情况，为临床医生选择敏感抗生素成功根除H.pylori提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2019年3月至2021年2月在我院行胃黏膜组织标本H.pylori培养鉴定及抗生素药敏试验患者的临床资料，共321例。依据第五次《全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐意见[7]，纳入标准：①患者年龄18～85岁；②13C-尿素呼气试验阳性；③同意胃镜获取胃黏膜组织行H.pylori培养。排除标准：①有严重心、肺、肝肾疾病；②有食管、胃肠手术史；③近2周服用过抑酸药；④近4周服用过铋剂、抗生素药物；⑤精神疾病患者，无法正确表达主诉及配合胃镜检查者。

1.2 方法

1.2.1 标本获取 采用13C-尿素呼气试验盒(北京海德润医药集团有限公司)和H.pylori测试仪器(北京华源康达医疗设备有限公司)检测患者的H.pylori感染情况，测试结果大于4.0判断为H.pylori阳性。经H.pylori阳性患者知情同意，签署知情同意书后，于胃镜下分别取胃窦黏膜组织2块、胃体、窦体交界黏膜组织各1块，将胃黏膜样本置于微生物专用运输培养液内，在4 ℃温度下，送上海芯超医学检验所经培养获得菌株，并用于药敏试验。

1.2.2H.pylori培养鉴定 由上海芯超医学检验所有限公司行H.pylori培养鉴定及药敏试验。将H.pylori菌株接种于哥伦比亚琼脂平板加5%的羊血，羊血经抗生素处理后，避免了细菌的不良生长，在37 ℃微氧条件下(CO210%，O25%)培养96～120 h，用革兰氏染色、触酶试验、尿素酶试验等显微镜确认H.pylori菌株。

1.2.3 抗生素药敏试验 采用Kirby Bauer(K-B)纸片扩散法，将H.pylori的悬浮液配制成最终浊度为0.5 McFarland标准，然后传入新的培养板，培养48 h。抗生素纸片规格如下：克拉霉素(15 μg)、左氧氟沙星(5 μg)、阿莫西林(10 μg)、呋喃唑酮(100 μg)、四环素(30 μg)、甲硝唑(5 μg)。将抗生素纸片压在各平板的琼脂表面，孵育48 h。测定抑菌环直径，鉴定菌株为敏感、中介、耐药。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 H.pylori耐药情况

本研究在胃镜下获取321例13C-呼气试验阳性患者胃黏膜组织标本，有237例分离培养出H.pylori菌株，H.pylori培养阳性率为73.8%。237株H.pylori菌株对6种抗生素的耐药率如下：左氧氟沙星88.3%；甲硝唑87.3%；克拉霉素60.08%；阿莫西林2.1%；呋喃唑酮为0.8%，未发现对四环素耐药。

2.2 H.pylori交叉耐药情况

在237例H.pylori菌株中，66例患者仅对1种抗生素耐药，占27.8%；59例对2种抗生素耐药，占24.9%；97例对3种抗生素耐药，占40.9%；1例对4种抗生素耐药，占0.4%，14例对6种抗生素均敏感，占5.9%。94例(39.7%)对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑三重耐药。2例(0.8%)对呋喃唑酮和甲硝唑二重耐药。徐州及周边地区H.pylori菌株对三重抗生素耐药最多，单一和双重耐药基本相当。见表1。

表1 H.pylori对抗生素均敏感、单药、双药、三重和四重耐药

2.3 不同性别患者H.pylori耐药情况

在237例H.pylori培养阳性患者中，男111例，女126例。不同性别患者H.pylori菌株对6种抗生素耐药差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同性别患者H.pylori对6种抗生素耐药情况

2.4 不同年龄患者H.pylori耐药情况

在237例H.pylori培养阳性患者中，年龄29～84岁，平均年龄为49.734±11.58岁，小于40岁的47例，40～60岁的149例，大于60岁的41例。不同年龄阶段患者H.pylori菌株对6种抗生素耐药差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同年龄阶段患者H.pylori对6种抗生素耐药情况

3 讨论

抗生素耐药是导致H.pylori根除方案失败的最重要因素，2020年欧洲地区H.pylori甲硝唑耐药率为30%、克拉霉素耐药率为25%、左氧氟沙耐药率为20%，而对四环素和阿莫西林的耐药率低于1%[8]。有学者统计了截止到2016年我国H.pylori的主要耐药情况。甲硝唑耐药率高达63.8%，克拉霉素及左氧氟沙星耐药率均大于28%，而阿莫西林、四环素及呋喃唑酮的耐药率低于5.0%。姜宗丹等统计了江苏省南京市2017-2019年H.pylori对6种抗生素的耐药情况，甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率从高到低分别是84.78%、42.53%、25.95%、3.80%、1.49%、1.08%[9]。通过本研究发现，徐州及周边地区H.pylori对左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素耐药率分别为88.3%、87.3%和60.0%，耐药抗生素种类与报道一致。本地区甲硝唑、左氧氟沙星及克拉霉素的耐药率明显高于其他地区平均水平，阿莫西林、呋喃唑酮耐药率分别为2.1%、0.8%，耐药率低于其他地区水平，故阿莫西林和呋喃唑酮可作为本地区一线抗H.pylori治疗药物使用。有学者发现口服呋喃唑酮单药抗H.pylori治疗3周后H.pylori根除率达50%，且最低抑菌浓度很低，未发现细菌耐药[10]。本研究中仅有2例菌株对呋喃唑酮耐药，且同时对甲硝唑耐药，对其他4类抗生素均敏感。此外，本研究总结不同性别、不同年龄阶段患者的H.pylori菌株抗生素耐药情况，发现性别年龄与抗生素耐药无明显相关性。

本研究发现本地区H.pylori对甲硝唑及左氧氟沙星耐药率均大于80%，分析其原因可能与其广泛使用有关。甲硝唑是硝基咪唑衍生物，被广泛应用于抗厌氧菌感染。有研究表明，甲硝唑耐药分子机制可能是，H.pylori菌株对氧不敏感NADPH硝基还原酶的rdxA基因突变，降低H.pylori对甲硝唑耐药的酶蛋白含量，从而阻止甲硝唑转化为有毒性作用的还原产物，导致耐药[11]。此外，Chua等证明了H.pylori菌株衍生的核心蛋白簇中，存在与甲硝唑耐药相关四个重要的基因可变位点，从而影响甲硝唑耐药[12]。左氧氟沙星也是临床常用的广谱抗生素，用来抑制大肠埃希菌等革兰氏阴性细菌，也被广泛应用于抗H.pylori治疗，由于反复经验性或不规范治疗，导致其耐药率逐年上升。研究发现，该药耐药分子机制主要是由gyrA/B突变引起[13]。因此，本地区经验治疗根除H.pylori不推荐使用甲硝唑和左氧氟沙星。

本地区克拉霉素耐药率为60.08%，参考《京都共识》，H.pylori根除方案应依据当地抗生素药敏谱，若当地克拉霉素耐药率大于15%时，不应该做为经验性治疗，故本地区不推荐使用该药经验性抗H.pylori治疗[2]。一项meta分析总结了全球65个国家H.pylori对常用抗生素耐药性的分布，发现世卫组织所有区域对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的一级和二级耐药率均大于15%，克拉霉素耐药与含克拉霉素抗H.pylori方案的失败显著相关[14]。克拉霉素耐药机制主要是由于23SrRNA基因的A2142C,A2142G和A2143G位点突变引起，H.pylori的主动多药外排机制也可能在其耐药性中起作用[15]。

本地区呋喃唑酮耐药率为0.8%。呋喃唑酮耐药率低，且低剂量既可以达到抗H.pylori的作用。Seyedmajidi等研究发现低剂量呋喃唑酮100 mg与高剂量呋喃唑酮200 mg的治疗效果相当，但患者的不良反应明显降低[16]。因此，我们认为低剂量呋喃唑酮是根除H.pylori的较好选择。此外，本研究发现所有H.pylori菌株对四环素均敏感，也学者研究发现在高左氧氟沙星耐药人群中，10 d四环素和左氧氟沙星四联疗法疗效优于14 d阿莫西林和左氧氟沙星四联疗法[17]。可见四环素抗H.pylori作用强，对于既往有青霉素过敏史的患者，我们可以选择呋喃唑酮联合四环素进行抗H.pylori治疗。

在全球大部分地区抗H.pylori标准三联疗法根除率已远低于80%[18]。《京都共识》也指出在我国大部分地区标准三联方案不适合作为一线H.pylori根除方案[2]。铋剂是抗H.pylori方案中重要的组成药物，Yao等[19]研究发现铋剂能够抑制了H.pylori细菌的运动能力、毒力因子CagA和VacA、抗氧化防御系统以及许多与细菌生长相关的重要代谢途径，包括细菌的核苷酸和氨基酸代谢和翻译。标准的含有铋剂四联方案在我国具有非常高的根除率，也已被全国多中心研究均证实[20]。我国呋喃唑酮耐药率极低,包含呋喃唑酮和铋剂的四联方案根除H.pylori成功率高，不良反应小，价格低廉，适合我国国情[21]。

综上所述，徐州及周边地区H.pylori甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素耐药率较高，阿莫西林、呋喃唑酮耐药率低，尚未发现对四环素耐药。该地区经验性根除H.pylori推荐使用阿莫西林+呋喃唑酮+PPI+铋剂，针对青霉素过敏的患者推荐使用呋喃唑酮+四环素+PPI+铋剂四联方案。