自体富血小板血浆联合关节镜下重建术治疗前交叉韧带损伤的临床研究*

张朝贵 伍旭辉 朱鹤远 肖杰正 李健 伍群

（湖南省娄底市中心医院骨科 娄底417000）

作为临床常见的膝关节运动损伤，前交叉韧带（ACL）损伤的发生可导致膝关节前后向滑动、旋转不稳定等问题，进而造成严重的运动障碍。 为了消除损伤，提升患者膝关节功能，临床常需要对患者实施韧带重建手术。 关节镜下韧带重建手术一般可以获得很好的临床疗效，但重建手术的挑战之一是在肌腱和骨骼之间实现牢固的腱骨愈合，以保证早期的运动和活动范围。重建术后骨隧道内腱骨愈合慢，有隧道扩大及移植物拔出风险，进而导致手术失败。而移植物失效和关节不稳，则影响膝关节功能。 自体富血小板血浆（PRP）是由自身全血通过离心得到的血小板浓缩物，含有大量蛋白质及生长因子，能够促进组织再生和愈合[1]。 PRP 促进前交叉韧带重建术后腱骨愈合已成为近年来研究的热点[2]。 本研究以前交叉韧带损伤患者为研究对象， 进行自体富血小板血浆联合关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带与关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带随机对照研究， 评价富血小板血浆联合关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的临床疗效。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年1 月在娄底市中心医院接受膝关节前交叉韧带重建术治疗的30 例患者，按照随机数字表法分为对照组与试验组各15 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较（ ±s）

表1 两组患者一般资料比较（ ±s）

组别 n 性别（例）男 女 年龄（岁） 损伤原因（例）运动训练损伤 交通事故损伤部位（例）右侧 左侧 韧带损伤至手术时间（d）对照组试验组t/χ2 P 15 15 10 5 11 4 0.159 0.690 38.33±10.02 37.93±6.85 0.128 0.899 9 6 10 5 0.144 0.705 8 7 9 6 0.136 0.712 7.3±1.4 7.4±1.2 0.138 0.892

1.2 纳入标准 （1） 为单纯膝关节前交叉韧带损伤，不伴有其他韧带损伤；（2）膝关节无神经、血管等其他合并伤。

1.3 排除标准 （1）膝关节多发韧带损伤；（2）既往有膝关节创伤及手术史；（3）严重心肝肾功能障碍，不能耐受手术；（4）未成年人骨骺尚未闭合；（5）不能配合完成随访。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗方法 对照组给予常规关节镜下探查膝关节并处理相关合并伤（如行半月板成形或缝合术等）。 常规完全清除股骨及胫骨前交叉韧带止点残端。于患侧胫骨结节内侧作纵斜行切口，取腱器取腘绳肌腱（股薄肌、半腱肌）。 修整肌腱后对折成四股，用不可吸收Ethibond 2#编织肌腱， 肌腱直径7～9 mm，适当拉力预张后备用。 根据肌腱测量直径选择相应型号钻头建立股骨及胫骨隧道。 将编织后腘绳肌腱装上袢长合适的带袢钢板（Endo-button）， 在牵引线引导下， 经关节腔将移植肌腱从胫骨骨隧道拉入股骨骨隧道。确认成功翻转钢板后，在维持肌腱适当张力的同时，最大限度地屈伸患者膝关节。保持肌腱张力，在胫骨侧置入合适型号的挤压螺钉，彻底冲洗关节腔，缝合切口，弹力绷带加压包扎。 试验组在无菌操作下取患者肘前静脉血，采用PRP 制备套装（山东威高）二次离心法制备PRP 10 ml 备用。 同对照组制备胫骨、股骨隧道及取肌腱。 肌腱编织并预张后置于5 ml PRP 中浸泡10 min。 将浸泡PRP 后的肌腱按对照组相同方法常规重建前交叉韧带。 缝合伤口后将剩余5 ml PRP 经皮注入关节腔，弹力绷带加压包扎。

1.4.2 术后处理 术后常规予低分子肝素抗凝预防下肢静脉血栓，常规抗生素抗感染以及冰敷24 h；常规镇痛； 术后24 h 待患者各项生命指标稳定后，可引导患者在支具保护下开展初步患肢功能、股四头肌以及踝泵功能锻炼；术后2 周，可指导患者在可调节支具的保护下进行关节练习。

1.5 观察指标及评定标准 （1）两组术前、术后6个月、 术后12 个月对比两组患者IKDC 检查评分，并使用Lysholm 量表评估两组患者膝关节功能；（2）两组患者术后并发症发生情况比较，如感染、疼痛、创口不愈合、关节粘连、关节受限、韧带功能失效、内固定物排异反应、下肢深静脉血栓等。

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IKDC 评分和Lysholm 评分比较 术前，两组IKDC 评分、Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月、术后12 个月，两组IKDC 评分、Lysholm 评分均明显升高， 且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组IKDC 评分和Lysholm 评分比较（分， ±s）

表2 两组IKDC 评分和Lysholm 评分比较（分， ±s）

组别 n 术前 术后6 个月 术后12 个月 F P IKDC 评分 对照组试验组15 15 93.4±0.8 94.9±1.2 3 033.330 4 729.719＜0.001＜0.001 tP-3.999＜0.001 Lysholm 评分 对照组试验组15 15 91.9±2.1 93.6±1.3 835.190 1 008.483＜0.001＜0.001 tP 50.9±2.8 49.6±4.6 0.937 0.357 48.4±7.2 46.2±7.6 0.809 0.426 82.6±1.5 84.4±1.06-7.709＜0.001 81.8±1.4 83.6±1.2-3.690＜0.001-2.644 0.013

2.2 两组并发症发生情况比较 两组患者在治疗及随访期间均未发生相关并发症。

3 讨论

前交叉韧带是保证膝关节稳定的重要组织结构。 经研究发现，前交叉韧带不仅能防止胫骨前移，同时也可在屈膝时限制胫骨外旋。 前交叉韧带的损伤发生率高，可以进一步导致膝关节不稳及功能受限，并可能导致软骨和半月板的继发性损伤，最终出现骨关节炎。 通过关节镜下进行自体腘绳肌腱重建前交叉韧带手术治疗前交叉韧带损伤是目前较为有效的治疗方法[3]。 但术后需要很长一段时间才能腱骨愈合，而如何促进腱骨愈合以进一步提高前交叉韧带重建术成功率是近年来的研究热点。

PRP 来自患者自身，是一种自体血小板的浓缩物，其浓缩水平远高于血液中的正常水平。PRP通常通过二次离心抗凝自体血制备。 柴昉等[4]研究指出，PRP 在临床中的应用有助于加速患者机体组织的恢复。 随着血小板浓度的升高，会激活并释放出许多可促进组织愈合的生长因子，这些细胞生长因子不仅能促进患者机体的康复，而且能够提升组织的再生功能及愈合功能。 此外，在很多研究中已经证实PRP 有增强纤维细胞生长和胶原蛋白产生的作用。 PRP 促进前交叉韧带重建术后腱骨愈合已经成为近些年临床研究的热点话题， 目前多为动物实验等基础研究，关于临床研究的相关文献资料相对较少[5～6]。

本研究结果显示，术后6 个月、术后12 个月，两组IKDC 评分、Lysholm 评分均明显升高，且试验组高于对照组（P＜0.05），说明PRP 联合关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带， 可以缓解疼痛并改善膝关节功能。 同时两组患者在治疗及随访期间均未发生相关并发症，说明PRP 的应用没有增加并发症的发生风险，重建前交叉韧带术中使用PRP 是安全的。但本研究因纳入病例较少且随访时间较短，存在一定的局限性， 且本研究侧重于临床结果， 未评估PRP 应用的生物愈合增强作用，不能反映PRP 是否可以促进前交叉韧带术后骨隧道内腱骨愈合。因此，前交叉韧带重建术中应用PRP 仍需更长时间随访，更多客观标准评价指标和更大样本量研究进一步证实。综上所述，PRP 联合关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带，可以缓解疼痛并改善膝关节功能。