肺保护性通气与序贯性通气在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用效果分析

张丹丹

（郑州大学第二附属医院 河南郑州450000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）为临床常见疾病，高发于老年人群，对患者呼吸功能、循环系统均会造成较大影响，致残、致死率较高，且随着该病的发展并发症较多，患者常合并Ⅱ型呼吸衰竭，加重病情，增加治疗难度[1]。 目前临床治疗COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭以机械通气为主，能够快速缓解患者缺氧症状，减少二氧化碳潴留，挽救患者生命。 但机械通气与生理性呼吸方式不同，长时间应用并发症较多，且应用不当会加重肺损伤，甚至引起呼吸机相关性肺损伤[2]。 随着机械通气技术的日益完善，越来越多的通气方式应用于临床，如肺保护性通气、序贯性通气等，但临床关于哪种通气方式应用效果更好尚未达成共识[3]。 鉴于此，本研究分析肺保护性通气与序贯性通气在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年6 月～2020 年6 月我院收治的COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者102 例，均符合纳入标准且获得患者同意。 采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组51 例。 观察组男29 例，女22 例；年龄63～84 岁，平均年龄（71.55±4.73）岁；COPD 病程3～17 年，平均病程（8.29±2.43）年。对照组男31 例，女20 例；年龄62～85 岁，平均年龄（71.79±4.92） 岁；COPD 病程3～16 年， 平均病程（8.53±2.71）年。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：均符合《内科学》[4]相关诊断标准；满足《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）》[5]内机械通气指征；无认知障碍或精神疾病。 排除标准：心、肝、肾功能严重衰竭；上呼吸道梗阻；气管切开或颜面畸形；恶性肿瘤。

1.3 治疗方法 对照组行有创-无创序贯性通气：直视下将气管导管经口插入， 利用容量控制性有创机械通气，当有肺部感染控制窗出现后，即可将气管插管拔除，更换无创通气，选择自主呼吸/时间控制模式（S/T），压力可根据患者实际情况进行调节，呼气末正压设置为5～8 cm H2O， 潮气量设置8～12 ml/kg，之后视患者恢复情况逐渐降低压力。 当患者呼吸功能稳定后，撤除呼吸机，撤机后密切观察患者生命体征及病情变化， 若出现体征紊乱或病情加重应重新连接呼吸机。 撤机72 h 未出现异常，则表示撤机成功。观察组行肺保护性通气：持续通气复张肺泡，压力设定为40～60 cm H2O，持续30～60 s，然后降低吸气压，设定低潮气量5～8 ml/kg，以能保持肺开放的最低压力进行，每隔6 h 进行1 次肺复张。呼吸机相关参数根据压力-容积曲线（P-V）进行选择，根据患者病情选择通气模式， 主要模式包括同步间歇正压通气（SIPPV）、同步间歇指令通气（SIMV）、间歇正压通气（IPPV）等。 当患者自主呼吸稳定后，视患者恢复情况撤除呼吸机，换成持续低流量吸氧。

1.4 观察指标 记录两组有创通气时间、机械通气总时间，并进行对比。 比较两治疗前、治疗1 周后血气指标， 包括氧分压（PaO2）、 二氧化碳分压（PaCO2）、pH 值。 统计呼吸机相关性肺炎（VAP）发生情况。 判断标准：（1）机械通气时间≥2 d；（2）胸部X 线检查出现新的浸润性阴影；（3）体温≥38℃；（4）白细胞明显升高或降低；（5）脓性痰；（6）肺部听诊闻及湿性啰音；（7）气管内吸引物培养呈阳性。 符合（1）、（2）、（3）及（4）～（7）任意一项即可确诊。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计分析软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示， 采用χ2检验；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组通气时间对比 观察组有创通气时间、机械通气总时间均短于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组通气时间对比（d， ±s）

表1 两组通气时间对比（d， ±s）

组别 n 有创通气时间 机械通气总时间对照组观察组51 51 5.91±1.7910.46±3.17 5.18±0.978.22±2.35 tP 2.5614.054 0.0120.000

2.2 两组血气指标对比 两组治疗前血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后PaO2、pH 水平升高，PaCO2水平降低， 且观察组变化幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组血气指标对比（ ±s）

表2 两组血气指标对比（ ±s）

组别 n PaO2（mm Hg）治疗前 治疗后PaCO2（mm Hg）治疗前 治疗后pH治疗前 治疗后对照组观察组51 51 tP 47.86±4.43 47.13±4.06 0.868 0.388 71.36±5.17 75.13±6.48 3.248 0.002 75.26±9.32 75.54±9.67 0.149 0.882 49.24±5.74 42.79±3.48 6.861 0.000 7.21±0.05 7.22±0.07 0.830 0.408 7.31±0.06 7.39±0.09 5.282 0.000

2.3 两组VAP 发生情况对比 观察组出现1 例VAP， 发生率为1.96%（1/51）； 对照组出现8 例VAP，发生率为15.69%（8/51）。 观察组VAP 发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2＝4.387，P＝0.015）。

3 讨论

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多存在酸碱平衡紊乱、循环障碍、脏器功能不全等，导致患者严重缺氧，机械通气治疗是其首选措施[6]。 机械通气治疗通过机械通气纠正呼吸衰竭，挽救患者生命。 机械通气包含有创通气与无创通气两种类型，有创通气是通过气管插管建立人工气道，能够缓解呼吸肌疲劳，引流气道分泌物，弥补患者无法自主呼吸[7]。 但有创通气治疗也存在一定弊端， 如长时间通气会引发VAP、撤机困难，甚至加重患者肺损伤，因此寻找合理的通气方式至关重要。

序贯性通气是将有创-无创通气进行组合，患者进行有创通气后未达到撤机标准便撤机，转换成无创正压通气，从而缩短有创通气时间，减少并发症发生。 长时间应用无创呼吸机通气，吸入的气体未完全湿化， 会对呼吸道黏膜纤毛细胞及上皮细胞造成直接损伤，导致液体引流不畅，引发VAP；转换成无创呼吸后，患者可自行开闭声门，不影响咳嗽功能，对上呼吸道黏膜具有保护作用，降低VAP 发生[8]。 但序贯性通气成功的关键在于有创- 无创的转换时机，相关研究显示，出现肺部感染控制窗时是切换的最佳节点[9]。 本研究结果显示，较对照组，观察组有创通气时间、 机械通气总时间更短，PaO2、pH 更高，PaCO2水平、VAP 发生率更低， 表明与序贯性通气相比，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用肺保护性通气更利于改善患者血气指气标，缩短机械通时间，降低VAP 发生率。 分析其原因在于，肺保护性通气中使用较小的潮气量，能够使患者气道内压力减低，避免肺部因气压压力过大造成损伤， 能够明显降低VAP 发生。 另外，呼气时恰当的呼气末正压可使肺部处于开放状态，复张萎陷的肺泡，利于改善患者通气、换气功能[10]。

综上所述，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用肺保护性通气效果较好， 利于缩短患者机械通气时间，改善血气指标，降低VAP 发生率。