茎突综合征23 例临床诊治分析*

范志涛 王学霞 刘曼 方静蕾 刘朝兵

茎突综合征（styloid process syndrome, SPS）是指由于单侧或者双侧茎突过长、或者由于形态、偏斜角度异常，或者茎突舌骨韧带骨化等因素，进而造成茎突远端对颈部神经、血管等临近组织刺激性反应，在转动头部等特定动作时所出现的咽异物感、咽痛、放射性耳部、头颈部或者舌咽神经疼痛，同时可出现体位性眩晕和涎腺分泌增多等一系列症候群的总称[1]。最早是由Eagle 于1937年首先对该病进行阐述，故又称Eagle 综合征[2]。该病多发于中年及中老年女性，发病率约为1.4%～30%[3]。该病虽然具有较高的发病率，但由于其缺乏典型疾病特征，并且具有较大的临床差异性表现，易于漏诊、误诊。为进一步加强对茎突综合征这一疾病的认识，现将我科手术治疗的23 例茎突综合征患者的临床资料进行总结分析。

资料与方法

1 一般资料

收集河北省眼科医院耳鼻咽喉头颈外科于2014年5月～2018年11月间以茎突综合征收入院23 例患者的临床资料，其中男17 例，女6 例，年龄30～76 岁，平均（44±7.2）岁；病程 2～36 个月，平均（14±4.12）个月。17 例（10 例单侧，7 例双侧）患者咽痛，咽异物感；4 例患者肩颈部放射性疼痛，扭头时加剧为首发症状；2 例主诉为耳部放射性疼痛，吞咽时加剧。所有患者均于此次就诊前进行过不同的诊治，疗效欠佳。

所有患者耳内镜及电子喉镜检查均未见明显异常，行扁桃体窝内触诊时均有不同程度的疼痛，其中15 例可明显触及局限性或条索状隆起。所有患者均行茎突CT+三维重建，显示茎突长度均＞3.0cm；患侧茎突长度范围3.4～7.43cm（图1）。完善术前检查后行茎突截短手术。

图1 A. 右侧茎突综合征患者茎突冠状位CT，右侧茎突长5.28cm；B、C. 左侧茎突综合征患者茎突冠状位CT 和三维重建图像，左侧茎突粗大畸形，长7.43cm。

2 诊断标准

20 岁以上的成人；以单侧的咽部异常感觉为主要表现；于扁桃体窝内或周围可触及硬性隆起；影像学检查显示茎突长度＞2.5cm，或其具有异常的方位、形态，可诊断为茎突综合征[1]。

3 手术方法

所有患者均在全麻下进行手术，先行应用低温等离子行扁桃体切除，于扁桃体隐窝内可探及茎突尖端硬质隆起，以手指引导，在该隆起表面用电刀纵形切开，钝性分离肌肉组织使茎突尖部充分暴露，切开尖部茎突处骨膜并剥离，以筛窦刮匙准确套入茎突尖部，尽可能向茎突根部分离予以截断，取出截断茎突，经检查无活动性出血后，扁桃体窝内用可吸收线缝合2～3 针。术后予以流质饮食，含漱液漱口，应用抗生素 2～5 天，7 天出院。

4 疗效评价

根据患者主观感觉进行疗效评价。痊愈：术后症状完全消失；好转：术后咽部或其他症状部分消失，但仍间歇性出现，程度较术前明显改善，或术后2 个症状全部减轻或一个主要症状消失；无效：术后症状无变化或改善不明显。

结果

16 例和7 例患者分别行单侧、双侧茎突截短术，术后随访6～48 个月，观察其术后疗效，19 例患者痊愈，4 例好转，2 例进一步结合术后非甾体消炎药治疗及局部理疗后症状进一步改善。手术合并证：1 例术中剥离茎突时出血，止血不成功而行颈外动脉结扎术。1 例手术后发生创面活动性出血，重新行创面缝扎止血。

讨论

茎突是由胚胎期的第2 腮弓Reichet 软骨上部发育而来，位于茎乳孔的前内侧，颞骨岩部底面和乳突部之间的连接处。每侧茎突的根部、体部、茎突舌骨韧带和舌骨小角由连接纤维相互连接，所构成的结构称之为茎突舌骨链，由于其相互之间的发育和骨化情况不同，可导致茎突长短、粗细、曲直、偏斜等多种形态差异。茎突根部被茎突鞘所包裹，茎突中部及尖端分别附着多组肌肉及韧带，并与迷走、舌下和舌咽神经相互毗邻，而茎突尖部较接近于颈外动脉之终末分叉处。因此，当茎突过长、偏斜角异常以及附着的肌腱韧带钙化，血管畸形、异位或颈部其他疾病所致的血管、神经移位，颈部外伤，或咽部异物引起的剧烈呕吐与咽部肌肉强烈收缩，均可影响茎突周围的神经或血管、韧带的正常功能，继而产生一系列SPS 症状，其首发症状亦有所不同[4]。

SPS 的病因复杂，起病缓慢，病史长短不一，且症状复杂多变，可表现为单侧扁桃体区或舌根区疼痛，咽异物感或梗阻感较为常见，多为一侧，吞咽时更为明显，严重者可引起放射性耳痛，并在吞咽或转动颈部时加重，当颈动脉受到影响时，疼痛可向上放射到头颈部，严重者还可表现出咳嗽、晕厥、耳鸣、牙痛等非特异性症状。本组病例主要以咽痛，咽部不适为首发表现，其中有6 例表现为耳部及颈部放射性疼痛，部分病例均经过多次就诊以及反复治疗效果不佳后考虑为该病进而进一步检查确诊。临床症状是诊断本病的前提和基础，然而在可疑SPS时，必须采取扁桃体区内行单、双手触诊，当扪到坚硬条索或局限性突起，可诱发或者加重咽痛等咽部不适感。然而，由于茎突方向、长度，以及扁桃体体积差异，部分患者虽有局部触痛症状但并不能触及条索状物或局限性隆起。因此，可结合应用1%利多卡因于咽部扁桃体周围性局部封闭试验以进一步明确诊断。随着多层螺旋CT 及后处理技术在茎突检查中的广泛应用，能更准确地对茎突形态、大小、弯曲度及走向进行清晰显示，已逐渐取代X 线平片成为诊断SPS 的首选且可靠的方法，为SPS 的诊断提供重要依据，也可为是否选择手术治疗提供一定的参考[5]。然而很多患者虽然多层螺旋CT 检查提示存在茎突的长度、方位或形态异常，但患者并无任何症状，也不应诊断本病，临床无需治疗[6]。

SPS 在临床上应与慢性咽炎、舌咽神经痛（炎）、舌骨大角综合征、三叉神经痛，智齿冠周炎、反流性食管炎、咽喉部肿瘤、甲状腺病变、颈椎病以及咽异感症等疾病相鉴别。当患者主诉咽、颈、耳等部位不适症状时，应仔细鉴别局部触诊部位是否与相关主诉位置一致，在进行吞咽动作或者头位变动时上述症状是否发生改变，以及是否存在其他咽部异常，同时应详询有关病史，完善检查，综合分析临床资料，不可因咽部确有某些病变而忽视了茎突问题，更不可因确有茎突异常而忽视了其他疾病的存在。

SPS 的治疗包括保守治疗以及手术干预。常见的保守治疗措施包括口服抗惊厥类药物、非甾体类抗炎药或应用类固醇激素进行局部注射，同时可结合红外线、超短波等理疗，对缓解局部症状亦有帮助[6]。然而，目前，茎突截短手术仍为SPS 的主要治疗方法，应严格掌握其手术适应证，针对具有典型症状体征，CT 检查明确茎突异常，且患者迫切要求手术治疗的，可行茎突截短术，术前应将治疗效果存在不确定性的可能同患者及家属充分沟通。

茎突截短术有口内和颈外两种手术径路，口内径路的优点是无颈部瘢痕、具有较小的损伤面积，术中不必刻意暴露并绕过颈部神经和重要血管，较为安全；其可能存在的缺点如下：①扁桃体切除为前置手术，可能会增加了术后、术中咽部出血、局部感染的发生率；②术中茎突难以良好的暴露、游离，而导致茎突无法充分截短；③扁桃体切除后局部瘢痕化，可能导致或加重咽部异物感；④术后咽部创伤反应导致局部疼痛程度及疼痛持续时间较长[7]。范崇盛研究称针对咽部触诊时难以触及或者由于其隆起位置较高不适宜经口手术，或当茎突不易固定截断时，通常考虑需行颈外径路[8]。然而，近年来内镜辅助下茎突截短术得到广泛应用，具有以下显著优势：通过小切口暴露即可微创截短茎突，内镜能够提供充足照明以及能将局部充分进行放大，可以很好地辨识局部解剖结构，避免误伤颈部重要血管[9，10]。

本组病例根据术前对茎突的触诊情况，并结合影像学检查对茎突具体长度和方向的综合评估，均采用全麻下口内径路，虽然8 例在术前无法触及茎突条索状物或局限性隆起，但术中经仔细探查，其中2 例在内镜辅助下对茎突予以辨别确认，游离暴露出茎突尖部继而将茎突予以截断。然而有1 例在分离茎突过程中导致咽旁间隙内血管破裂，一旦出血由于视野受限，较难进行常规止血操作，而采取进一步的颈外动脉结扎，进行妥善止血。

为降低并发症的发生，手术医师需在术前详细了解患者的病程经过、疾病特点和影像特征，以制定适宜手术预案；术中借助能量器械和内镜辅助下精细操作，尤以在游离截断茎突过程中尤为谨慎，且应具备应对出血并发症的综合处理能力，以及在彻底妥善止血后进一步观察创面渗出血情况，以将术后出血概率将至最低；此外，术后可通过抗生素的预防性应用，加强口腔清洁护理来预防创面感染。然而，另有文献报道茎突截短术后咽部不适症状改善不明显或再次出现，究其原因，可能与术腔疤痕形成、邻近部位的炎性浸润，茎突截短不足等因素有关[11]。与此同时，还需要关注茎突综合征患者植物神经功能紊乱等相关症状，采取综合治疗措施，以进一步提高疗效。在本研究4 例疗效为好转的病例中，有2 例经后续治疗后症状得以进一步改善。

茎突综合征的临床表现较为复杂，在临床诊疗中应加强对该病的理解与认识，拓宽临床思路，认真做好鉴别诊断，减少误诊误治。如果确需手术治疗，应严格掌握适应证，充分进行术前沟通，可首选口内径路茎突截短术，术后密切随访患者症状改善情况，必要时辅以综合治疗，提高疗效。