基于中医传承辅助系统分析严继林教授治疗痹证的方药规律

聂 坚，杨绍丽，吴云霞，严 园，严继林

(1云南中医学院·云南 昆明 650500；2昆明市中医医院·云南 昆明 650500；3昆明市西山区严继林中医诊所·云南 昆明 650228)

严继林教授系云南中医药大学终身教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，现已八旬高龄，从事中医临床与教学近60余年，具有丰富的临床诊疗经验，尤其治疗痹证，在继承家学云南四大名医戴丽三先生经验的基础上又自有建树。本文笔者特将随诊严继林教授临床治疗痹证的方药经验运用中医传承辅助系统进行整理分析总结。

1 资料与方法

1.1 处方来源 筛选2018年1月—2020年1月在云南中医药大学第一附属医院名医馆以及昆明市丽三中医诊所严继林教授诊治痹证的处方，以《中医内科学》教材中痹证诊断标准作为纳入条件，筛选出符合诊断标准的86张处方。

1.2 软件系统 运用中医传承辅助系统软件(V1.1)(中国中医科学院中药研究所提供)进行录入分析，参与操作的人员均经过研发机构培训。

1.3 录入校对 在中医传承辅助系统中录入86张处方，再由专人对系统中的数据多次进行校队复核确保数据无误。选择系统中“数据分析”模块，运行“方剂分析”，对处方中的方药进行统计分析[1]。

1.4 统计分析

1.4.1 处方筛选 选择“中医疾病”栏目键入关键字“痹证”，筛选出所有治疗痹症的处方。

1.4.2 频次统计 痹证治疗处方单味中药的使用频次以从高到低的顺序列出，得出结果。

1.4.3 组方分析 将表示在所有药物中同时出现次数的“支持度”设置为20，“置信度”设置为0.8，按由高到低的顺序列出药物组合出现的频次，得出规则分析结果。

1.4.4 新方组合 设置“相关度”为8，“惩罚度”为2，运用无监督熵层次的聚类算法，进行数据聚类分析，得到新组方病展示网络可视化图。

2 结果

2.1 用药频次 基于统计结果对86 张处方统计分析其用药频次，将药物按使用频次由高到低的次序排列如下表1，其中使用频率较高的前3，依次为桂枝、防风、桑寄生。

表1 处方中使用频次≥20的药物

2.2 方药组合规律 基于关联规则统计方法，将药物组合由高到低出现的频次进行排列，分别是为“桑枝-桑寄生”“陈皮-鸡血藤”“防风-桂枝”位居前3，见表2。根据同现关系，展示出中药之间的关联规则网络视图，其中网络图居中的是桂枝、独活、桑寄生、杭B白芍、防风等药，确为戴丽三痹证经验方——桂枝独寄汤的基础组成药物，见图1，表2。对所得药对进行用药规则分析，见表3。

表3 处方中药物组合的关联规则(置信度>0.8)

表2 处方中支持度为≥20条件下的药物组合频次

图1 支持度为20，置信度为0.8的治疗痹证常用药物

2.3 方剂组方规律

2.3.1 药物关联度 基于熵聚类改进的互信息法分析药物间关联度，设置相关度为 8，惩罚度设置为2，聚类分析得到处方中两两中药间的关联度，关联系数均在0.05 以上的23组药对，见表4。

表4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析

2.3.2 药物核心组合 基于复杂系统熵聚类分析并按照设置的相关度与惩罚度，以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，得出 3～5味组合而成的药物核心，见表5。

表5 基于复杂系统熵聚类的治疗痹证的药物核心组合

2.3.3 新处方 基于无监督熵层次聚类算法提取核心组合，得到7个新处方，见表 6。新得处方组合基本符合严继林教授治疗痹症常用的药物组合，其中包含有戴丽三先生治疗痹证所创的名方——桂枝独寄汤。

表6 基于熵层次聚类治疗痹证的新处方

3 讨论

人体肌表经络遭受外邪侵袭后，气血运行不畅，而引起筋骨、肌肉、关节、肢体等处疼痛、酸楚、重着、麻木、关节肿大和屈伸不利等，统称为痹证[2]。痹证是中医临床上一类常见病、多发病，各年龄段均可发病，但以中老年人发病为主，女性略高于男性。对于痹证的论述，最早见于《素问·痹论》中提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”的观点，强调了痹证产生的外感邪气因素。后续在张仲景的《伤寒杂病论》和《金匮要略》部分章节中进一步阐述了痹证的病因病机及其证治。总结起来主要由于风寒湿邪、痰饮、瘀血等邪气盛实，加之营卫不足、阳虚寒凝、精血亏虚等素体虚衰合而为病[3]。临床中医家们主要以独活寄生汤、三痹汤、桂枝汤等为主方，以补肝肾、益气血、祛风湿、止痹痛为治疗大法，中医药内服药物配合针灸、推拿、拔罐等外治疗法临床效果显著[4]。

云南四大名医戴丽三(1901-1968)为云南一方名医，在传承家学的基础上，博览经籍，对四大经典和历代名家之作颇有研究，尤其是善于运用《伤寒论》《金匮要略》其中经方治疗临床疾病，创立云南戴氏经验医学流派。严继林教授传承戴氏家学，作为戴氏经方医学流派的代表性传承人，临床造诣深厚。在临床随诊严继林教授的过程中，总计收集整理严老临床治疗痹证有效处方86张，运用中医传承辅助平台系统，统计分析严老治疗痹证使用频次前三的药物为桂枝、防风、桑寄生。师祖戴丽三最擅运用桂枝，曾有“戴桂枝”之美誉，故戴氏经方医学流派也将桂枝此药巧妙运用于治疗临床内外杂病之中。桂枝，味辛性温，阳也，具有和营、通阳、利水、下气、行瘀、不中六大功效。桂枝尤擅横通肢节，能引诸药横行至肩、臂、手指，又为上肢病的引经药，广泛运用于风寒湿邪所致的痹证之中。防风，虽为辛温发汗之剂，但其祛经络筋骨中风湿的效果较好，用于风寒湿痹、周身骨节疼痛、脊痛项强、四肢挛急等症效果甚佳。桑寄生，其性味与桑枝相同，但其主治功效除了祛风湿，强筋骨，通经络外，还有补益肝肾的作用，功效趋势偏下，可载药下行，治疗下肢痹症为主。

关联规则药物模式分析中使用最有特色的药对为：①桑枝-桑寄生：桑枝味苦性平，能利四肢关节(上肢尤宜)、祛风气，尤其偏用于风邪化热的四肢关节痹痛及中风半身不遂有热象者；配伍桑寄生合用，对内风湿性关节炎引起的风湿痹痛具有良效。是严老在治疗风湿痹症或骨关节疾病，周身疼痛都较为明显时必用的药对。②桂枝-防风：桂枝配伍防风，严老擅于用在内风湿性关节炎、急慢性肩周炎、风寒外感引起的颈肩疼痛等病症的治疗中。③木瓜-威灵仙：木瓜味酸而性温，主要具有利湿理脾，舒筋活络之功；用于治疗痹证引起的筋病，筋急者能缓，筋缓者能利；治疗因湿邪侵袭，经络不和，筋软关节不利，肿胀沉痛者最为适宜。威灵仙，性辛温味咸，可以宣通五脏、十二经络，无处不到；尤其对腰膝腿脚疼痛效果最佳。二药合用，一走一守，最适合痹证伴有腿脚抽筋，屈伸不利，肢冷疼痛者。④炙麻黄-蝉蜕：麻黄，性温之功较强，除发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿之外，还具有散阴疽，消癥结之功效，对于寒湿阻滞较重的痹证也可短期适量运用，效果卓著。严老使用是，一是注意患者体质一般为较为强盛之人；二是辨证确为寒湿痹阻；三是用量不大，一般10 g左右；四是在运用时配伍蝉蜕。蝉蜕，味咸而性寒，即可佐制麻黄性温之性，又有祛风解痉之功效。二药合用，对于风寒湿痹，确有很好的效果。这一对药虽然并不常用，但却很有特点，值得学习借鉴。⑤川牛膝-地龙：牛膝，味酸苦而性平，主要入肝肾二经，可以补益肝肾而行血散瘀，尤其是川牛膝，更偏于散瘀血，并能祛风治痹。有下行之力，并能引药至腿。配伍地龙，通经活络，引药下行效果更佳，严老喜用于下肢疼痛较为明显的风湿痹症之时，患者若有下肢关节的红肿热痛运用效果更佳。⑥没药-五灵脂：此二药皆为活血化瘀药，但临床严老最擅于用此药用于活血止痛。没药，味苦性平，有较好的散瘀血、通结滞、消肿定痛之功；由于其性不偏不倚，用于止痛，不论寒热痹痛皆可应用。配伍五灵脂，味甘性温，可用于由于痹证日久，久而成瘀，瘀血所致的各种疼痛。⑦伸筋草-透骨草：伸筋草，味苦性辛温，主要功用是舒筋活络，兼能祛风湿，尤其对于风湿病痛，患病日久出现关节屈伸不利、筋脉拘急不易伸开者最适合运用。透骨草，味辛性温，主要有祛风湿、活血止痛的作用；对于风湿疼痛，筋骨拘挛，肢体麻木等症最为适用。严老常用此药对，一是用于口服，加入主方中，增强祛风、活血、止痛、舒筋之功；二是用于熏洗浸泡患肢，对于病程较长，筋骨拘挛屈伸不利，加之口服中药日久效不明显或是中药常服耐药者，可以运用二药配合威灵仙、当归、红花、干姜煎水外用，疗效甚佳。基于复杂熵聚类分析得出的药物核心组合及新处方，与云南戴丽三治疗痹证经验方——桂枝独寄汤[5]组成相近，可见是严老在前人经验的基础上进一步拓展发扬。

通过临床处方数据分析结合跟诊体会，严继林教授在临床治疗痹症患者，并非见痛止痛，而是以温阳健脾、活血通络、行气止痛为治疗法则，在戴氏经验方桂枝独寄汤的基础上，结合患者年龄、体质、气候等因素加以辨证论治，疗效甚佳，值得学习。