肾门肿瘤的腹腔镜手术难点和技巧改进

李霖 潘秀武 崔心刚

据最新的欧洲泌尿外科协会(EAU)肾细胞癌指南推荐，早期局限性肾肿瘤(T1期)病人优选保留肾单位手术(肾部分切除术，laparoscopic partial nephrectomy，LPN)。LPN治疗早期局限性肾癌疗效确切，具有术中创伤少、术后恢复快、并发症少等优势，已在全国二、三级医疗单位广泛推广。但对于肾门部肾肿瘤行LPN，因肿瘤在解剖结构上毗邻肾动静脉及肾盂集合系统，甚至部分肿瘤压迫周围组织，存在术前、术中解剖定位困难，导致术中操作难度增加，热缺血时间延长，造成肾功能不可逆损伤等诸多困难。同时，上述难点易造成术后出血、漏尿、切缘阳性等并发症的发生率显著增加，故以往肾门部肾肿瘤的治疗方案首选肾癌根治术。自Gill等[1]及Reisiger等[2]首次报道在腹腔镜下对肾门部肾肿瘤成功实施保留肾单位手术以来，随着技术不断改进，LPN在肾门部肾肿瘤中的手术适应证不断扩大、手术成功率不断提升。我们中心自2015年起开展“3D打印及智能三维重建”、“环形缝合”、“2+1缝合法”等多项肾门部肾肿瘤创新技术及应用，经过5年努力，显著提高了肾门部肾肿瘤LPN的可行性和安全性。

一、运用3D打印、IQQA智能三维技术和“R.O.A.D.S”评分等开展术前肾门肿瘤精准评估

既往术前主要通过CT、MRI等影像学检查来拟定手术的方案和入路，但对于肾门部肾肿瘤、内生性肾肿瘤等复杂性肾肿瘤来说，一般影像学检查无法提供最佳的术前信息。智能型定性定量分析系统(intelligent qualitative and quantitative analysis，IQQA)精准手术规划系统通过CT、MRI检查资料进行精准智能三维融合，同时可以根据需求进行定性定量图像合成，该系统不仅提供动态的三维图像，还可以选择性提供肾脏脉管结构、肾盂集合系统等肾门部解剖结构与肾肿瘤的空间关系图像(图1)。该系统还能够去除所有干扰因素，呈现病灶与各血管、集合系统的毗邻关系，预估肿瘤切除后创面面积等，对术前规划具有重要的指导意义。此外，3D打印技术在重建三维模型的基础上通过立体连续打印的方式将特殊材料做成预定的1∶1肾脏及肿瘤模型，实现了虚拟三维图像向实体三维模型的转化，可以直观地、可视化地呈现肾门部肾肿瘤的解剖特征(图2)[3]。同时，医护人员借助该模型实现与肾癌病人及家属术前沟通和疾病宣教，提高病人对肿瘤特征、手术方式、切除范围、手术风险等内容的认知，能有效消除病人恐惧心理，增进医患之间的信任[4]；术中通过调整3D打印模型，将最佳解剖位置可视角展现给术者，可为手术关键部位、关键步骤的辨识提供直观的识别和定位；该技术为肾门部肾肿瘤的术前规划、术中定位提供了新策略。

图1 智能型定性定量分析(IQQA)三维重建在肾门部肾肿瘤中的应用

现有的肾癌传统评分包括RENAL评分、PAUDA评分、C指数评分、DAP评分等无法满足对肾门部肾肿瘤的保留肾单位手术复杂性评估。Huang等[5]针对肾门部肾肿瘤提出“R.O.A.D.S”评分方法，从肿瘤与肾脏接触面积(R)、肿瘤与肾门关系(O)、肿瘤与肾门解剖关系(A)、肿瘤大小(D)和孤立肾与否(S)5个维度评估肾门部肾肿瘤(表1)，将手术复杂性划分为低分组(4～6)、中分组(7～9)、高分组(10～15)。对于高分组病人，由于肾肿瘤复杂性高、手术难度大，进而导致术中缺血时间长，因此术者需要做充分术前准备，可以通过局部肾脏降温或肾盂冷灌洗等技术降低肾脏代谢水平，以减小术后肾功能不全发生率，做到最大限度保护肾功能。

表1 R.O.A.D.S评分

由于肾门部走行有肾动静脉及集合系统等重要结构，肿瘤生长容易引起周围脂肪性状的改变形成脂肪粘连，不良脂肪状态对肾门部肾肿瘤手术影响较大。一般影像学检查无法完整体现脂肪性状，现有评分系统无论是传统R.E.N.A.L评分、DAP评分、C指数评分，还是“R.O.A.D.S”评分，依然没有对肾门部脂肪进行评估。我们中心创新性应用“肾周脂肪平均密度”评估肾周脂肪情况评估，对于肾周脂肪密度≥-100 HU(肾周脂肪高密度)，肾周脂肪游离难度显著增加，影响保肾手术成功率[6]。因此对术前肾门部高密度脂肪，术中更加需要轻柔操作、顿性锐性相结合游离，需术中针对性和预防性止血，减小因出血对操作区视野影响，避免出现肿瘤假包膜的破损或周围组织的损伤。

二、根据肿瘤解剖特征进行手术入路及个性化手术方案选择

随着技术改进及经验积累，对T1期肾门部肾肿瘤行LPN正变得成熟和认可。继Gill等[1]成功实施经腹入路的LPN后，Xu等[7]经后腹腔入路也成功实施LPN，使得手术入路也更多样化。我们建议，对背侧生长的肿瘤采用经后腹腔入路，而腹侧生长的肿瘤可采用经腹入路。对于直径较大或解剖结构较复杂的肿瘤，经腹入路可以获得更大的操作空间。除此之外，Chiruvella等[8]和Liu等[9]分别在经腹和经腹膜后两种入路下，通过旋转肾脏的方式，将解剖关系复杂的肾门部肾肿瘤充分暴露，便于术中操作。

保留肾单位手术的三连胜目标，即完整切除肿瘤、最大保留肾功能、无泌尿系统并发症[10]。Sagalovich等[11]回顾性比较了肾门部肾肿瘤中机器人辅助腹腔镜和开放手术两种术式，研究结果显示两种手术方式均可以到达保留肾单位手术“三连胜”的目标。肾部分切除术中热缺血时间是造成病人术后肾功能损伤的关键因素，热缺血时间<30分钟甚至<20分钟，术后急性肾衰竭及远期慢性肾功能不全的发生率都显著降低[12]。既往研究报道T1期肾门部肾肿瘤病人中开展腹腔镜下无阻断肾部分切除术[13]，但无阻断技术操作难度大，在肾门部肾肿瘤中应用较局限，需要挑选合适的病例才能顺利开展。我们中心通过IQQA智能三维重建技术精准术前评估，依据肿瘤大小(直径>4 cm或≤4 cm)、肿瘤生长方式(内生性或非内生性)、肿瘤血管(1～2分支或>2分支)等肿瘤解剖特征，个性化选择肾动脉无阻断、分支肾动脉阻断、“2+1”缝合法、早期序贯开放血流法等“减少热缺血时间”保肾技术，显著缩短肾门部肾肿瘤的热缺血时间，更好地保护肾癌病人肾功能[14-15]。

三、肾门肿瘤腹腔镜微创手术难点、技巧改进及创新应用

国内外多项研究报道肾门部肾肿瘤开展LPN，手术难度较大，平均热缺血时间多数达到30分钟以上，且伴发术中出血、周围组织损伤等并发症[1-2]。因此,无论是经腹或经后腹腔入路，我们均建议在肾动脉阻断前，将肾脏进行充分游离；当术中发现操作空间小，难以触及肿瘤表面时，沿肾蒂做适度旋转，获得更好的手术视野和操作空间[7-8]。术中可用顿性锐性相结合的方式，仔细分离肿瘤创面，特别是肿瘤底部创面，并及时针对性止血，减小手术视野影响。术中发现肾动脉分支或异常血管支将肿瘤包绕时，可用血管吊带予以适当牵拉。对明确由分支动脉支配的肿瘤，运用分支肾动脉阻断、早期序贯血流阻断法等创新技术，实现早期开放血流，减少肾脏热缺血时间[16]。对于肿瘤直径较大或与肾脏接触面较大的肾门部肾肿瘤，“创缘-创缘”对合困难，可根据创面情况采用环形(C形)缝合等多种缝合方式，以同时达到止血和减小创面张力的目的，减少术后出血的概率。对于缝合深度较浅且无集合系统损伤的肾部分切除术，可以采用沿肾创面实质边缘行C形缝合，用可吸收倒刺线沿创面边缘全层缝合，针间距保持紧密[17]。对于缝合深度较深或集合系统损伤的肾部分切术，可以采用V形创面重构缝合法，在切除肿瘤后的创面深部找到两个相对顶点进行深部缝合及集合系统关闭，并在外层对肾脏进行V形重构[18]。

对于肾门部完全内生性肿瘤，术前需要IQQA或3D打印技术精准定位肾肿瘤，结合术中超声进一步明确肿瘤边界并标记，依次通过“开天窗”(冷刀沿标记边界将肾包膜开创)，“钝游离”(寻找肿瘤假包膜界面，吸引器配合冷刀钝性锐性游离至肿瘤纵深面)，“明探底”(直视下，冷刀断离或者剥离肿瘤底面)，“细缝合”(薄层缝合肿瘤底部创面，环形缝合肿瘤创缘)，“早开放”(“2+1”缝合法，针对性加固缝合肾创缘)等解剖程序化操作，提高肾门部完全内生性肾肿瘤保肾手术的安全性及可行性。

孤立肾肾门部肾肿瘤病人在客观上是保肾手术的绝对适应证。对于T1a期孤立肾肾肿瘤，术前根据IQQA智能三维技术确定供应肿瘤的特异性肾动脉分支，选择DSA超选栓塞无阻断技术[19]、肾动脉分支阻断或早期序贯开放血流技术。对于需要肾动脉全阻断的LPN，术中予以持续肾盂冷灌洗以降低肾脏温度，降低肾脏代谢，尽可能减小缺血对肾功能影响[20]。对于分期≥T1b期或者高度复杂性孤立肾肾肿瘤，可以术前予以2～3个月新辅助靶向治疗，以缩小肿瘤体积，达到肿瘤降分期的目的，提高保肾手术的可行性和成功率。

四、展望

肾门部肾肿瘤依然是LPN的难点，是对手术者技术及经验的挑战。但随着更多腔镜技术的开展和手术技巧的改进，肾门部肿瘤行保留肾单位手术的可行性和成功率越来越高。随着手术机器人的尝试和开展，通过机器人辅助行LPN正在兴起[21-23]，但在肾门部肿瘤中机器人辅助手术是否优于腹腔镜手术，仍需要大样本临床数据研究来证明。当然，经综合评估后存在较大风险，术后容易出现出血、尿漏、肾功能不全的肾门部肾肿瘤病人，我们依然认为需要谨慎选择肾部分切除术。肾门部肾肿瘤行LPN，要求术者除了有丰富的手术经验外，必须进行全面术前评估，作充分的术前准备，以达到完整切除肿瘤、保护肾功能、无并发症的“三连胜”目标。