新技术下的民航签派安全管理研究

2021-03-19张秀辉

科技经济导刊 2021年5期

关键词：安全事件航路事故

张秀辉

（中国南方航空股份有限公司上海分公司，上海 201202）

1.引言

随着近些年来民用航空的高速发展，民航事故或者不安全事件的人为因素也越来越受到重视。民航签派人为因素作为影响民航安全的组成因素之一，近些年来有一些研究[1][2][3]提出了很好的理论支持。

本文对事故致因2-4模型分析，结合REASON模型原理，提出了民航签派安全管理模型。通过对民航签派的安全典型案例的应用和分析，找出了不安全因素，提出了解决措施，为新技术下民航签派安全管理的研究提供了新的思维方向。

2.事故致因2-4模型

事故致因理论从最初的事故频发倾向理论发展到现在的现代事故致因理论，经历不同时期的分析和应用，目前广泛应用的是现代事故致因理论。在现代事故致因理论中，主要有轨道较叉理论、动态变化理论、综合理论等，其中国内外通用流行的事故致因理论比较常见。而事故致因理论中的综合论是通过综合分析事故发生的各种原因及事故现象得出来的理论，应用分析中的模型为综合理论模型。

国内目前比较权威的事故致因理论模型就是事故致因2-4模型，它不仅可以用于事故原因分析，也可以用于事故预防对策设计。它认为事故是发生在社会组织之内，事故原因可以从组织内部和外部来分析，而内部原因主要存在于组织与个人两个方面。组织方面上主要有安全文化、安全管理体系，个人方面主要有习惯性行为和一次性行为与物态。具体模型如图1所示：

从以上模型，在安全管理中各层级要素及关系清晰明了，可以流程化地分析、梳理、找出症结。从不安全事件的行为结果入手，逐级向上分析查找原因，短期来看，提升安全水平就是强化现场管理，也就是确保与安全相关的人、环境和设备处于运转最佳的状态。而长期来看，从组织管理上入手，培养企业安全理念，形成安全文化，营造安全氛围，构建良好的安全管理体系，再指导现场安全管理工作。

3.Reason模型

Reason模型是曼彻斯特大学教授James Reason提出的人为因素研究的概念模型，该模型建立被广泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，并成为国际民航组织常用对航空事故调查与分析的理论模型之一。该模型的核心点在于系统地看待问题，通过对不安全事件人的行为入手，逐层深入剖析，挖掘出的潜在组织因素。这样从事件的现象或者结果来分析出系统、组织层面的问题，全面地拓展了管理工作的视野。

通过Reason模型理论图形，可以看出它的内在逻辑结构不仅是一个反应链，还存事件或者事故背后被穿透的组织缺陷集。不安全事件或者事故引发因素和组织层级的缺陷是长期累积进而逐渐演化而来。出现不安全事件或者事故，需要多个层次的组织缺陷表现在同一个不安全因子同时发生，不安全事件或者事故就会失阻断屏障而发生。如图2所示

图1 事故致因2-4模型

图2 Reason模型示意图

4.民航签派安全管理模型

虽然民航安全现在广泛应用SMS管理系统对不安全事件进行分析和预防，但是REASON模型和事故致因2-4模型更能从宏观和微观上进行统筹和管控，小到从不同层次的小事件大到被挽救的事故等一系列从业人员真实感受和报告中，找出原因，总结出关于组织缺陷的存在，制定预防对策。为此，结合EASON模型和事故致因2-4模型分析，可以建立一个新技术下民航签派安全管理模型。当发生签派运行不安全事件或者事故时，从不安全事件或者事故的现行失效直接原因入手，确定不安全行为的前提条件，也就是间接原因，签派员的行为或者设备不安全行为的前提条件，也就是即主要不安全因素的分析；逐级深入分析到引起不安全事件或者事故的隐性失效根本原因和根源原因，即为航空公司运控部门不安全的管理体系或者机制以及航空公司的安全文化。具体模型如图3所示：

图3 民航签派安全管理分析模型

5.基于民航签派安全管理模型的案例分析及应用

案例描述：2019年4月某航班执行深圳-虹桥，因航班临时增加业载，签派员更新飞行计划时错误选择计划航路，并在航班关舱后电话告知机组新的飞行计划，新计划变化内容只涉及业载变化。而值班主任也只是进行了口头核实，未按照签派工作流程使用《航路更改申请表》，对航路重要信息进行核实，导致了机组EFB收到的飞行计划航路与发送给空管的领航报航路不一致，后因机组在飞行中及时发现通过卫星电话联系签派，及时更改并上传了飞行计划，保障了后续航班正常。该事件发生直接原因就是因为制作飞行计划时间紧急，签派员个人疏忽导致第一次制作的飞行计划有误，后因及时更正才避免更大错误的发生。

5.1 直接原因定位

签派员在接班时已明确该航班使用的飞行航路，接班签派员在后续更新飞行计划时，违反公司手册规定：当业载发生变化需要重新更新飞行计划时，未按程序核对更新飞行计划。值班主任违反复核工作流程，未使用《航路更改申请表》对航路变更信息进行有效核实。签派员未认真检查按照要求核对飞行航路，直接使用飞行计划系统默认航路制作新的飞行计划。值班主任也未按照规定程序进行有效核实更新后飞行计划。签派员和值班主任未按照要求执行规定的工作程序，使用了飞行计划系统默认航路的状态制作飞行计划，并通过EFB上传了计划，这一系列动作在签派安全管理模型图上的不安全动作和不安全物态，也就是不安全事件的直接原因。

5.2 间接原因的定位

签派员在更新飞行计划时未按规章操作，值班主任未按工作流程复核，飞行计划系统默认航路的设置，这些导致不安全事件发生的直接原因背后，暴露出了签派员和值班主任安全风险意识不强，工作作风不严谨。签派员对飞行计划的重要工作风险点业务知识不扎实，对飞行计划制作系统航路设置风险知识掌握不强，重要工作程序风险管控流于形式。通过签派安全管理模型找到隐性失效原因，定位了间接原因：签派员和值班主任风险管控知识不足，工作态度不严谨，安全意识不强。

5.3 根本原因的分析

通过直接原因和间接原因的定位，依据签派安全管理模型图向上层进一步分析挖掘。某航运控系统签派员更新飞行计划导致这次不安全事件的发生，体现了部门内对签派员安全教育和业务培训不足，安全风险意识不足，防控措施有漏洞，纪律作风工作开展不够严实，安全管理不到位。

5.4 根源原因的分析

对本案例的根本原因分析，体现了某航运控系统管理体系不完善的根本原因就是思想认识问题，而涉及人的思想问题，往往光靠培训和管控措施这些被动行为是远远不够的，还是要从企业安全文化入手，加强安全文化的建设和植入。企业的安全文化是让员工化被动为主动防控不安全事件的核心动力，它是影响员工的态度、行为、后果和表现。而构建安全文化的关键要素就是组织层和技术支持都要高度参与到位。某航的运控系统安全制度相对比较完善，安全责任与管理责任直接关联，但是仍然没有达到团队互相管理监督阶段。

5.5 预防措施

通过应用事故致因2-4模型图对某航运控系统飞行计划制作不安全事件的分析，可以提出相应的预防措施。一是要加强安全培训和作风管控，进一步强化企业安全管理理念。需要进一步加强制度梳理和安全宣贯培训，加大从员工到管理层的逐级安全奖惩制度建设，提高员工对安全文化要素的理解水平，为科学的安全管理体系构建奠定基础。二是完善安全管控流程，增强安全管理能力。部门要制定进一步风险防控措施，加强监督业务流程执行到位情况，加强风险识别、工作作风严谨和管控能力。三是加强业务培训和作风考核，增强签派员安全意识。根据此间接原因的定位，可以制定相应的培训计划、安全培训和管控措施，改善知识、意识和心理三项行为，对不安全事件进行预防。