超声引导下股神经阻滞用于膝关节置换术后镇痛疗效分析

周岱鹏 张友传* 赵德祥 朱金强 王磊

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是修复膝关节严重病变、提高患者生活质量的主要手段，能有效解除膝关节疼痛、重新建立膝关节功能［1］。然而，大部分全膝关节置换术术后疼痛明显，患者常由于术后剧烈疼痛拒绝进行功能锻炼，从而影响患者康复治疗效果且增加术后并发症［2-3］。因此，控制TKA 术后剧烈疼痛是临床上一个亟待解决的问题［4］，目前对TKA 围手术期镇痛的策略多主张采取多模式镇痛的方式［5］，常用的方法有：持续硬膜外镇痛、经静脉自控镇痛（PCIA）泵镇痛、股神经阻滞。本资料旨在探讨超声引导下股神经阻滞对膝关节置换患者术后康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经平湖市第一人民医院医学伦理委员会批准，均与患者及被授权人签订知情同意书。选择本院行单侧膝关节置换手术患者60 例为观察对象，性别不限，年龄60～78 岁，体重指数（BMI）18～29 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）I～Ⅱ级。排除标准：既往有神经系统疾病、免疫系统疾病、下肢神经功能异常、凝血功能异常、对酰胺类局部麻醉药和阿片类药物过敏者，长期服用阿片类镇痛药物或酗酒者，认知障碍或不能完成数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛者。

1.2 分组 采用随机数字表法，根据不同的术后镇痛方式分为实验组（F 组）和对照组（C 组），每组各30例。F 组采用股神经阻滞+静脉镇痛+关节囊注射镇痛方式，C 组采用静脉镇痛+关节囊注射镇痛方式。股神经阻滞镇痛药为0.25%罗哌卡因20 ml，静脉镇痛药为吗啡50 mg 用生理盐水稀释至100 ml（0.5 mg/ml），吗啡PCIA 泵参数设置为无背景计量，无负荷量，锁定15 min，单次按压量2.5 mg，2 h 限量15 mg；关节囊周围注射镇痛药为罗哌卡因75 mg、肾上腺素1 mg、氨甲环酸0.5 g 配成100 ml 混合液在关节切口周围局部浸润注射。

1.3 麻醉方法 患者术前常规禁饮、禁食，入室后建立静脉通路，常规监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）等，两组均在腰硬联合麻醉下完成TKA 术，穿刺间隙为腰3/4，蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因10 mg，硬膜外导管向头侧放置3～5 cm，控制麻醉平面在胸10，若手术时间＞2 h，硬膜外追加0.375%罗哌卡因5 ml，术毕拔除硬膜外导管，两组患者均接受关节囊周围注射镇痛，术后采用吗啡PCIA 泵，F 组术后在超声引导下行股神经阻滞镇痛。皮肤消毒，在腹股沟韧带下方轴向平面内，确认股动脉，股动脉外侧高回声图像为股神经，从探头外侧进针，回吸无血后注入0.25%罗哌卡因20 ml，直到股神经被低回声的局部麻醉药环形包裹。

1.4 观察指标 由固定一组医师评价镇痛效果及相关指标。（1）采用NRS 评分法记录患者在术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h NRS 评分；（2）记录两组患者吗啡PCIA 泵按压次数及吗啡使用总量；（3）记录两组术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 术侧股四头肌肌力分级及不良反应发生情况（嗜睡、眩晕、恶心、呕吐的发生率）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用独立t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=30）

2.2 两组患者术后疼痛评分比较 见表2、3。

表2 两组患者术后运动评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者术后运动评分比较［分，（±s）］

注：与C 组比较，*P＜0.05

分组 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 组 2.80±0.71* 3.60±0.67* 4.17±0.65* 4.33±0.61* 2.93±0.58*C 组 7.17±0.83 6.27±0.74 7.30±0.75 4.77±0.94 3.40±0.86

表3 两组患者术后静息评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者术后静息评分比较［分，（±s）］

注：与C 组比较，*P＜0.05

分组 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 组 2.07±0.45* 1.67±0.48* 3.33±0.61* 1.60±0.50* 1.50±0.51*C 组 4.43±0.68 3.77±0.50 4.27±0.64 2.40±0.62 1.97±0.32

2.3 两组患者吗啡PCIA 泵按压次数及吗啡使用总量比较 见表4。注：与C 组比较，*P＜0.05

表4 两组患者吗啡PCIA泵按压次数及吗啡使用总量比较（±s）

表4 两组患者吗啡PCIA泵按压次数及吗啡使用总量比较（±s）

组别 吗啡PCIA 泵按压次数（次） 吗啡使用总量（mg）F 组 0.97±0.61* 2.42±1.54*C 组 4.40±1.35 11.00±3.40

2.4 两组患者术后各时间段术侧股四头肌肌力分级比较 见表4。

表4 两组患者的股四头肌肌力分级比较（n=30）［级，（±s）］

表4 两组患者的股四头肌肌力分级比较（n=30）［级，（±s）］

分组 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 组 2.37±0.49 3.07±0.25 3.37±0.49 3.60±0.56 3.60±0.56 C 组 3.20±0.49 4.17±0.38 4.70±0.47 4.77±0.43 4.83±0.38

2.5 两组不良反应比较 见表5。

表5 两组患者的不良反应［n（%）］

3 讨论

伴随着人口老龄化的不断增加，骨性关节炎的发病率呈持续增长趋势［6］，TKA 已成为治疗末期骨性关节炎最佳的手术治疗方法，然而术后的疼痛较为剧烈，若对术后疼痛治疗不足，将严重影响患者的术后康复［7］。相关研究表明，多模式镇痛方案可有效运用于TKA 术后患者的镇痛，减少相关副作用［7］，持续硬膜外镇痛曾是全膝关节置换后镇痛的金标准，但患者常发生恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、头晕等并发症，且术后抗凝药物的应用，增加了硬膜外血肿的可能性，限制其使用［8］。静脉镇痛操作简便、不影响肌力、适用范围广，但静脉药物副作用较大［9］。

近年来，超声技术在麻醉学中的应用越来越广泛，超声引导下行神经阻滞可清晰地分辨血管、神经、肌肉组织、穿刺针位置，并在可视条件下直接阻滞神经，且有利于观察神经周围结构和动态观察局部麻醉药的扩散情况，提高神经阻滞的准确性和成功率，减少操作相关的血管和神经的损伤，尤其适用于TKA 术后的镇痛，不仅并发症较少，而且能够达到与硬膜外镇痛同样的镇痛效果［9］。

本资料结果显示，试验组各时间点活动时与静息时的NRS 评分，术后吗啡使用总量均低于对照组，表明股神经阻滞运用于TKA 术后镇痛效果确切，股神经发出的关节支可以覆盖TKA 术后疼痛最为明显的膝关节前侧，因此准确的股神经阻滞可以有效缓解膝关节置换后患肢的静息时和运动时的疼痛［10］，有助于患者术后患肢的功能锻炼，汪乐天等［11］研究发现，采用浓度0.25%的罗哌卡因配伍连续股神经阻滞可提供满意的术后镇痛，推荐0.25%的罗哌卡因应用于全膝关节置换术后镇痛；两组不良反应对比显示，F 组不良反应明显低于C 组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），分析原因可能与阿片类药物使用过多有关［12］；然而，股四头肌肌力分级C 组高于F 组，说明0.25%的罗哌卡因运用于股神经阻滞，浓度选择过高，由于股神经为感觉和运动的混合神经，股神经阻滞可同时阻滞肌支，导致股四头肌肌力减退，有增加患者跌倒的风险［13］。

综上所述，对全膝关节置换患者行超声引导下股神经阻滞镇痛方式，可有效降低患者术后NRS 评分，不良反应少，更有利于患者术后恢复，但由于本资料样本量较小，且未对股神经阻滞的最佳浓度、剂量进行探讨，故股神经阻滞应用于全膝关节置换术术后镇痛的最佳浓度和剂量有待进一步大样本、多中心实验研究。