脑室型颅内压监测在弥漫性轴索损伤治疗中的临床意义

李甲 朱光耀 沈罡 王波定*

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是在特殊外力作用下发生的以脑白质轴索和微血管断裂为主要特征的弥漫性脑损伤，占重型颅脑损伤的28%～42%，病死率高达43%～64%，重度残疾及植物状态生存占30%～40%［1］。近年来，DAI 的发病机制得到广泛研究，但仍缺乏突破性成果以有效指导临床诊治［2］。如何合理有效地治疗DAI，尽快恢复患者意识，减轻患者后遗症，成为DAI 临床研究的热点。颅内压（intracranial pressure，ICP）监测为重型颅脑损伤救治指南所推荐［3］，但脑室型ICP 监测可导致出血和感染等并发症的增加。传统观念认为DAI 无占位效应，不引起ICP 升高，因此，对DAI 患者进行ICP 监测并非必要，但也有临床研究观察到部分DAI 患者ICP 升高［4-7］，故本研究以DAI患者为观察对象，旨在评价脑室型ICP 监测在整个治疗中的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）DAI 纳入标准及分型：受伤即刻出现昏迷，昏迷时间＞6 h；部分患者出现瞳孔变化；格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）3～11 分；CT 表现大脑灰白质交界处、基底节、内囊、胼胝体、脑室周围、脑干或小脑有1 个或多个直径≤2 cm 的非占位性出血灶，蛛网膜下腔、脑室内或第三脑室旁出血，可有急性弥漫性脑肿胀。DAI 分为三型，均以点状出血灶为特征。Ⅰ型出血灶位于凸面灰白质交界处；Ⅱ型涉及胼胝体；Ⅲ型涉及脑干。（2）排除标准：意识障碍继发于颅内血肿、脑挫裂伤后脑水肿者；既往有颅脑外伤及其他颅内病变者；严重慢性疾病史者；严重多发伤、复合伤、休克、缺血、缺氧、多器官功能衰竭者。

1.2 分组及治疗 回顾性分析2015 年12 月至2020 年2 月收治的65 例诊断为DAI 的患者，分为常规治疗组32 例和ICP 监测组33 例，家属签署知情同意书。所有病例均按照中国颅脑创伤临床救治指南进行治疗，入院后常规给予止血、降颅压、护脑、抑酸护胃、神经营养、补液等措施，抬高床头15°～30°，以保持颈部静脉回流通畅，保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管、气管切开及机械通气。

1.3 ICP 监测方法 采用美国Codman 强生公司的ICP监护仪（Cadman ICP EXPRESS）及脑室型ICP 监测设备（MicroSensor Ventricular Catheter Kit with ICP Sensor）。穿刺点为冠状缝前1 cm、中线旁开2.5～3.0 cm，方向上在冠状平面指向同侧内眦，在矢状平面上指向双侧外耳道连线，穿刺针与脑表面垂直，通常在穿刺进针5～6cm 时可达脑室，当穿刺有突破感后，拔出针芯，观察到有脑脊液流出后，再深入1.0～1.5 cm，通畅，则切口旁皮下潜行引出并妥善固定，接ICP 监护仪，连续监测5～7 天后拔除。记录监测颅内压的变化，并适时留取脑脊液行常规、生化、培养检查。根据ICP 值调整外引流高度及引流量、甘露醇用量，ICP 维持目标值＜20 mmHg，如ICP 持续≥25 mmHg，阶梯状控制ICP 无效，则复查头颅CT 明确手术指征后选择开颅手术。

1.4 观察指标 ICP 增高患者甘露醇使用时间、使用量，30 天内死亡率，ICU 入住率及入住时间，住院时间，出院时GCS 评分，气管切开，肺部感染，颅内感染、长期随访＞6 个月的格拉斯哥结果评分（GOS）。

1.5 统计学分析 采用SAS 软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较 见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2 两组患者临床治疗经过及预后比较 见表2。

表2 两组患者临床治疗经过及预后比较（±s）

表2 两组患者临床治疗经过及预后比较（±s）

临床数据 常规治疗组（n=32）ICP 监测组（n=33） P 值甘露醇使用时间（d） 14.44±6.84 4.95±5.71 ＜.0001甘露醇使用量（g） 1371.90±645.30 224.47±280.70 ＜.0001再出血［n（%）］ 1（3.13） 2（6.06） 0.9999开颅手术［n（%）］ 2（6.25） 1（3.03） 0.6132 ICU 入住时间（d） 8.06±8.47 2.90±4.13 0.0365 ICU 入住率［n（%）］ 15（46.88） 7（21.21） 0.0288住院时间（d） 23.38±8.59 17.61±5.04 0.0275气管切开［n（%）］ 12（37.50） 4（12.12） 0.0433肺部感染［n（%）］ 19（59.38） 11（33.33） 0.0352颅内感染［n（%）］ 1（3.13） 1（3.03） 0.9999出院GCS 评分（分） 9.81±3.39 12.44±3.24 0.0328 30 天内死亡［n（%）］ 2（6.25） 1（3.03） 0.6132慢性脑积水［n（%）］ 3（9.38） 1（3.03） 0.3553随访时间（月） 18.50±13.79 18.67±10.97 0.9707 5 分 8 13 GOS 评分（n）4 分 9 14 3 分 7 3 2 分 5 1 1 分 3 2 0.0404

2.3 并发症 ICP 监测组中ICP＜20 mmHg 有21 例，占63.64%，ICP＞20 mmHg 有12 例，占36.36%，其中5 例持续＞25 mmHg，经引流脑脊液、甘露醇脱水等阶梯状降颅压措施后1 例因迟发性脑内血肿行开颅去骨瓣减压术。

2.4 两组患者典型动态头颅CT 示例 见图1、2。

图1 常规治疗下Ⅰ型DAI患者的头颅CT动态变化

图2 脑室型ICP监测指导治疗下Ⅲ型DAI患者头颅CT动态变化

3 讨论

DAI 发病机制是颅脑在直线加速和（或）角加速外力作用下，由于颅骨、脑膜、脑灰白质及脑脊液密度差异、加速度不同，产生瞬间剪应力，发生相对位移，造成轴索破坏和微血管断裂［8］。表面灰质对线加速度敏感，易出现脑挫裂伤和出血。深部的脑白质受角加速力易出现DAI，脑干深部的灰质核团和神经束受角加速力易致脑干损伤［1］。上述发病机制决定了中年男性为主要致伤人群，并以车祸、高坠所致加速度伤为主。经典的DAI 病理是非出血性的轴索球形成，但邻近微血管损伤所致斑点状出血，被CT 扫描到并作为间接性影像学特征并以此分级。本研究Ⅰ型患者占13.85%，Ⅱ、Ⅲ级患者占比为86.15%。这与既往报道的Ⅰ型患者占所有DAI 的12%～20%相一致［5］。

目前，DAI 治疗尚无特异性有效药物，临床上主要采用减轻脑水肿、降低ICP、防治并发症、营养神经的综合治疗。但如何准确地了解ICP 的变化、给予脱水药物及把握手术时机一直是困扰临床医生的难题，也缺乏统一的标准，临床医生只能通过经验来判断，治疗随意性大，疗效不确切。

传统观念认为，DAI 一般不伴有明显的脑挫裂伤及颅内血肿，故较少引起ICP 明显升高，ICP 监测无益，甚至产生再出血、颅内感染等并发症，导致更差的预后［3-4］。然而，对DAI 大鼠进行ICP 监测表明，ICP 可出现短暂升高，并迅速恢复至基线水平；也可持续升高大于阈值。原发性轴索损伤和神经元胞体机械损伤，是损伤瞬间发生的病理事件，故ICP 可一过性升高，不易监测也无法避免。DAI 患者因弥漫性脑损伤引起不同程度的脑水肿，根据颅内压力-容积曲线关系，脑水肿发展至一定程度，ICP 才会明显增加［9］，触发或加重了继发性轴索损伤的发生［10］，与不良预后和高死亡率相关［1］。有临床研究发现约1/3 的重度DAI 患者出现ICP增加，年龄轻和中脑被盖的损伤与ICP 升高有关［5］。本研究中ICP＞20 mmHg 患者占36.36%，与既往报道基本一致。

在临床上常用头颅CT 对脑水肿进行观察、诊断，表现为局限性或弥漫性低密度，伤后3 h 出现，可持续数周。DAI 所致脑水肿表现为大脑半球广泛密度减低，如为一侧则中线结构向对侧移位，脑室受压变小、脑池消失。脑室外引流是指南所推荐的有效控制ICP 的手段之一，依据压力-容积曲线，少量脑脊液引流将起到显著的降颅压作用，尤其利于脑内液体向脑室方向分流，脑组织内水分通过室管膜进入脑室，从而减轻脑水肿［2，11］。ICP 的增高常发生于患者症状恶化之前，持续监测ICP，不常规应用脱水药物，ICP＞20 mmHg 时可通过抬高床头保持中立位、维持呼吸道通畅、保证静脉回流、释放血性脑脊液、短期少量应用甘露醇等方法达到降颅压效果。ICP 监测下调整引流和脱水降颅压，能有效改善脑血流量和脑灌注压，减少ICU 入住时间、住院时间、并发症，为加速康复赢得时间，最终改善患者预后，总体病死率和重残率较常规治疗组低。早期积极的ICP 监测指导下的精准治疗旨在减轻继发性轴索损伤形成，有助于减轻DAI 后ICP 增高相关的不良预后［12］。精确的脑室定位、不增加再出血和感染的风险及引流脑脊液以降低ICP 的治疗作用在本研究中是可以实现的。因此，实施安全有效的ICP 监护可以及时准确地了解DAI 后ICP 变化，不能被频繁复查头颅CT 所替代。

综上所述，对DAI 患者实施ICP 监测，能最迅速、客观、准确、实时掌握ICP 动态变化，根据患者ICP 监测数值变化调整脑脊液引流量，快速廓清患者的血性脑脊液降低颅内压，安全有效地减轻DAI 后脑水肿的峰值，精准指导使用甘露醇脱水降压，减少脱水药用量，有利于迟发性颅内血肿的早期诊断及手术决策，对于预防恶性ICP 升高及脑疝形成，提高患者生存率，改善不良预后、加速康复均具有重要临床价值。