整合医学思维用于小儿呼吸循环系统实习带教中的效果探讨

秦林勇，张力

重庆市万州区妇幼保健院儿科，重庆 404000

呼吸循环系统是内科学中的重要科目之一，在所有的内科学科目中所占据的知识量最大，也是在临床实践中运用最多的科目之一。 然而，随着现代医学的快速发展，各医学科目都在不断地细化，这样的分化虽然促进了医学的快速发展，但也一定程度上割裂了医学的整体性，这一点在实习带教的知识转换上尤为明显[1]。许多实习生在实习教学实践中，很难发挥整合思维，快速完成基础科学和临床实践的转换，不能灵活运用所学知识完成临床实践。 为解决上述问题，该组研究通过采用整合医学思维教学法开展实习带教，取得了显著的效果，究其原因在于，整合医学以系统疾病为主线，以临床科学为中心，动态地再现疾病的发病机制，并将其与临床表现联系起来，预防形成孤立的疾病思维，形成整体的医学观[2]。通过构建基础医学和临床医学的联系桥梁，加强各学科的知识融合，强调系统化学习思维，有利于提升实习生的临床思维能力。 为探究整合医学的教学效果，筛选该院2019 年7 月—2020 年8 月顶岗实习的70 名小儿呼吸循环系统实习生开展该组研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入组对象为该院顶岗实习的70 名小儿呼吸循环系统实习生，随机分为两组，观察组35 名，男20 名，女15名；年龄19～21 岁，平均（20.36±0.52）岁；由4 名通过整合思维教学培训合格的高年资小儿呼吸循环科医师作为带教老师。 对照组35 名，男18 名，女17 名；年龄19～21 岁，平均（20.36±0.52）岁；由4 名具有丰富临床经验和理论知识的高年资小儿呼吸循环科医师作为带教老师。出科考试由8 名高年资医生带教老师和1 名科主任共同给予考核评价。基线数据差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。

纳入标准：实习生本人知晓研究内容，并同意参与研究。 排除标准：①中断实习；②未全程参与实习课程。

1.2 方法

对照组给予传统教学法：由教师为主导提问、授课和问诊，实习生跟随学习。

观察组给予整合思维教学法：①教师遵循CBL 教学中的案例教学作为引子，根据教学大纲和教学计划，筛选涉及面较广和综合性较强的代表性呼吸循环系统方案，整合其中的相关临床知识，构建高情境性的示范案例，帮助学生亲身体验诊治的过程。②所选案例不局限于成功或失败，可以选择诊断明确和治疗成功的正面案例，也可选择诊断困难和治疗失败的负面案例，例如可选择一个获得性肺炎的病例， 教师应从查体问诊入手， 先问“入院诊断”“诊断依据”“鉴别诊断”“需完善哪些辅助诊断”“如何制订治疗方案”“在治疗中如何动态调整治疗方案”和“修正诊断”，还可配合PPT，将胸部、胸片CT、实验室检查结果和病史摘要等导入PPT 中，以增强案例真实性[3-4]。 ③在授课时，就患儿的病因、发病机制、诊断要点和影像学等内容做详细解析。④整合医学思维注重以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导，因此，教师在上课时，会指导学生4～6 名组成一个学习小组，围绕病例展开自学讨论，通过自主探究和合作，共同解决实际问题，并最终选择一人作为代表展开发言讨论[5]。 ⑤教师根据学生的发言情况，做出辅导发言，并根据病例提出更深层次的治疗思路和问题，明确治疗方案。⑥评估教学效果：分为考核成绩评估和实操能力评估，前者通过全体学员的考核成绩进行判断，后者通过课堂情况、知识掌握情况和临床思维能力等判断。

1.3 观察指标

比较两组带教医生的考核成绩（包括理论知识、技能操作、定位配合和文书书写，考试成绩以100 分为标准，得分越高，考核成绩越高）、培训满意度（课程内容、教学水平、教学管理）、综合能力评价情况（包括个人素质、入院诊断、完善辅助诊断、鉴别诊断、修正诊断、治疗方案、医院感染预防控制、交流沟通、团队合作意识、医疗仪器设备操作使用、治疗药品应用、急救措施落实、综合实操能力）、三方面评价（包括高年资医生、科主任和学生自我的评价）。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（x±s）表示，组间差异比较进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生考核成绩对比

观察组的各项考核成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组实习生考核成绩对比[（x±s），分]

2.2 两组实习生培训满意度对比

观察组的整体培训满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组实习生培训满意度对比[（x±s），分]

2.3 两组实习综合能力评价情况对比

培训后，观察组实习生的个人素质、入院诊断、完善辅助诊断、鉴别诊断、修正诊断、治疗方案、医院感染预防控制、交流沟通、团队合作意识、医疗仪器设备操作使用、治疗药品应用、急救措施落实、综合实操能力均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组实习生综合能力评价情况对比[（x±s），分]

2.4 两组实习生三方面评价对比

观察组的高年资医生评价、 科主任评价和学生自我评价均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组实习生三方面评价对比[（x±s），分]

3 讨论

随着现代医学的快速发展，医学体系逐渐被细分呈预防医学、临床医学和基础医学等诸多学科，而各个学科内部的划分也更加细致，导致医学的整体性产生了割裂，引发了诊疗方面的断节问题[6-7]。 许多实习生在实习教学实践中，缺乏医学整合思维，难以由基础科学快速过渡转换到临床实践中，无法将所学知识灵活地运用至临床实践，不利于实习生形成临床思维和应对能力[8]。

故而，该组研究中，采取了医学整合思维教学法开展带教教学，取得了不错的反响：观察组的各项考核成绩均显著高于对照组，培训后，观察组实习生的个人素质、入院诊断、完善辅助诊断、鉴别诊断、修正诊断、治疗方案、医院感染预防控制、交流沟通、团队合作意识、医疗仪器设备操作使用、治疗药品应用、急救措施落实、综合实操能力均显著优于对照组。 分析原因在于：呼吸系统疾病与呼吸生理学、呼吸病理生理学和解剖学等基础学科有着密切的关联性，其中对血气分析的判读、肺功能检测和现代影像学技术等所涉及的理论知识，此外，许多疾病还需灵活结合上述影像学检查技术展开综合分析。特别是临床带教中，需要结合多学科的理论知识，对疾病展开综合分析与诊断，而实习生通常难以将患者的病情表现与大量抽象的理论知识相对应，这也导致基础理论与临床实操脱节，致使学习难度大大提高，学习效率普遍较低[9-10]。 而在整合医学教学模式背景下，通过系统整合实习生的基础医学（如病理学、生理学、病理生理学等）与临床医学（实验室检查、体格检查和症状学等），以此为基础构建整体全面的知识构架，以医学知识的主观和客观逻辑为基础，渗透与融合各学科的知识要素，打破学科间的界限，强化学科间的联系，帮助学生将发病机制与临床表现相联系，避免孤立看待疾病，养成整体化的医学观念，促使学生掌握正确的学习方法，培养自学能力，养成良好的临床思维和应对能力[11-13]。

该组研究中，观察组采取了新版的5+3 医学整合课程教育体系，根据小儿呼吸循环内科科室的临床现况制定了整合医学教学大纲，确保课程具备系统性和全面性以及病例典型性。同时临床带教需挑选科室内的高年资教师进行集中备课，共同选取经典病例，避免重复授课；此外，为提高临床带教的新颖性，还可在已有的病例宣教中，加入一些手术观摩环节，以此加强学生对疾病和手术的整体认识，加强对知识理解的整体性，避免发生知识脱节的现象[14-16]。通过系统整合教学，不但串联了与病情相关的知识点，架构了知识网络，更充分锻炼了实习生的知识应用能力，强化衔接与记忆授课内容，取得了显著的效果。 阎雪等[17]学者在其研究报道中，对53 名呼吸内科实习生开展了TBL 结合PBL 的整合教育法，研究结果显示：研究组学生的考核成绩、满意度评分均高于参照组，研究组学生的自主学习能力、协作沟通能力、分析解决问题能力、理论结合实践能力得分均优于参照组。 得出在呼吸内科的临床带教中，应用TBL 与PBL 相结合的教学法，可促使学生更好地掌握临床知识，提升其各项学习能力，而学生对此种教学模式的反响普遍较好。 黄涔等[18]学者在其报道中，对41 名实习生开展5+3 整合医学教育模式，研究结果显示，研究组实习生对医学教育模式的满意度及理论知识水平、实践技能水平显著高于对照组。

而该组研究中的观察组在实行上述整合医学带教模式后，获得了显著的效果，实习生的考核成绩和实操能力较对照组，均得到显著提升，由此可见，推行整合教学模式的确可以提高实习生的整体学习能力和临床实操能力。同时，该组研究为证明真实性，故而向多方发放了调查问卷，均有不错的反响反馈：观察组的整体培训满意度显著高于对照组；观察组的高年资医生评价、科主任评价和学生自我评价均优于对照组，更印证整合医学教学模式具有相当的优越性，可取得实习生和教育以及患者等三方面的满意度，有利于提升实习生的临床实操能力，减少医疗意外发生，预防发生医患纠纷，促进医患和谐。

综上所述，在小儿呼吸循环系统实习带教中，应用整合医学思维，可有效提高实习生的考核成绩，提升综合能力，加强实习生对培训的个人满意度和带教老师等三方面的评价满意度，值得广大医院应用与参考。