温针配合药物治疗心肾阳虚型不稳定型心绞痛疗效观察

张伟

(丽水市人民医院,丽水 323000)

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)属急性冠脉综合征范畴,是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种临床状态[1]。UAP具有进展快、不稳定的临床特点,易演变为急性心肌梗死或心源性猝死[2]。因此,及时、有效的干预显得尤为重要。而临床用药只能暂时缓解病情,延缓其进展,不能减少心血管相关疾病的发生,胃肠道反应、头痛、低血压等药物不良反应亦不可避免;手术介入治疗可改善患者临床症状,但无法去除冠脉狭窄的根本诱因,也无法解决冠脉分支阻塞引起的心绞痛,术后还需长期服用他汀类、阿司匹林等药物[3]。中医学疗法在治疗心绞痛方面具有安全、有效的优势,已展现出良好的应用前景[4]。基于此,本研究采用温针配合常规药物治疗心肾阳虚型UAP患者40例,并与单纯药物治疗40例相比较,观察其对血清内皮细胞特异分子-1(endothelial cell specific molecule-1, ESM-1)和细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例心肾阳虚型UAP患者均为2016年1月至2018年 6月丽水市人民医院门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组40例。两组患者性别、年龄、病程及Braunwald心绞痛分级比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[5]

①临床表现为48 h内至少发生1次心绞痛,1个月内发作频繁,有明显诱因,疼痛时间长;②心电图示ST段或T波改变;③冠脉造影或CT血管造影示至少1支冠状动脉管腔狭窄超过 50%;④血清学检查示血清肌钙蛋白Ⅰ含量无明显异常。

1.2.2 中医辨证标准[6]

符合心肾阳虚证辨证标准。主症表现为胸闷气短,甚则胸痛彻背;次症表现为心悸汗出,畏寒肢冷,下肢浮肿,腰酸无力,面色苍白,唇甲淡白或青紫;舌淡白,脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 18～70岁,性别不限;③近 1个月内未服用相关药物且未接受针灸治疗;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有严重的心、肺、肝、肾疾病者;②妊娠期或哺乳期妇女;③伴有严重心律失常者;④非UAP所致胸痛者,如稳定型心绞痛、急性心肌梗死等;⑤患者相关穴位处有皮肤感染者。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20130078)100 mg,每日1次;阿托伐他汀钙片(立普妥,辉瑞制药有限公司,国药准字 H20051408)20 mg,每日1次;单硝酸异山梨酯片(欣康,鲁南贝特制药有限公司,国药准字H10940039)20 mg,每日2次;心绞痛发作时,含服硝酸甘油片(哈药集团制药六厂,国药准字H23021574)0.5 mg。药物治疗连续治疗1个月。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用温针治疗。取双侧心俞、膏肓、肾俞穴。患者取俯卧位,暴露局部皮肤,75%医用乙醇棉球常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针行指切进针法针刺,要求心俞、膏肓向椎体方向斜刺 0.5～0.8寸,肾俞直刺 0.5～1寸,各穴均行捻转补法 20～30 s,得气后留针30 min。留针期间将直径10 mm、长15 mm的小艾段置于各穴针柄上,从下端点燃小艾段,并于针与皮肤之间放置厚硬纸板以防烫伤。每日1次,每周5次,共治疗1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Braunwald心绞痛分级

治疗后进行 Braunwald心绞痛分级[7]。Ⅰ级为严重的初发心绞痛或恶化型心绞痛,无静息疼痛;Ⅱ级为亚急性静息型心绞痛;Ⅲ级为急性静息型心绞痛。

3.1.2 心绞痛发作情况

两组治疗前后分别记录心绞痛发作频率及持续时间。发作频率为1周内心绞痛发作总次数;心绞痛持续时间为患者心绞痛开始发作至消失的平均时间。

3.1.3 心功能指标

两组治疗前后分别采用彩色多普勒超声心动仪对患者进行心脏彩超检查,记录左心射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、每搏量(stroke volume, SV)等心功能指标。

3.1.4 血清ESM-1、ICAM-1水平

两组治疗前后分别抽取患者清晨空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法测定血清ESM-1、ICAM-1水平。

3.2 疗效标准[6]

显效:症状、体征明显缓解,心电图大致恢复至正常水平。

有效:症状、体征改善,ST段降低并恢复0.05 mV以上。

无效:症状、体征基本无好转,治疗前后心电图无明显变化。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率为95.0%,对照组为75.0%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗后心绞痛分级比较

由表3可见,治疗组治疗后心绞痛分级优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(Z=﹣2.746,P＜0.05)。

表3 两组治疗后心绞痛分级比较 (例)

3.4.3 两组治疗前后心绞痛发作情况比较

由表4可见,两组治疗前心绞痛发作频率及持续时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后心绞痛发作频率及持续时间与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后心绞痛发作频率及持续时间与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后心绞痛发作情况比较 (±s)

表4 两组治疗前后心绞痛发作情况比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 发作频率(次/周) 持续时间(min)治疗组 40 治疗前 5.80±1.29 6.40±1.15治疗后 2.30±1.111)2) 2.68±1.121)2)对照组 40 治疗前 5.75±1.32 6.55±1.13治疗后 3.35±1.191) 3.97±0.891)

3.4.4 两组治疗前后各项心功能指标比较

由表5可见,两组治疗前各项心功能指标(LVEF、SV)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项心功能指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项心功能指标与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组治疗前后各项心功能指标比较 (±s)

表5 两组治疗前后各项心功能指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 LVEF(%) SV(mL)治疗组 40 治疗前 40.20±3.28 50.18±3.86治疗后 52.28±4.721)2) 74.98±5.631)2)对照组 40 治疗前 39.48±3.14 50.33±3.28治疗后 48.00±5.101) 62.55±4.311)

3.4.5 两组治疗前后血清ESM-1、ICAM-1水平比较

由表6可见,两组治疗前血清ESM-1、ICAM-1水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清ESM-1、ICAM-1水平与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清 ESM-1、ICAM-1水平与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表6 两组治疗前后血清ESM-1、ICAM-1水平比较(±s,ng/mL)

表6 两组治疗前后血清ESM-1、ICAM-1水平比较(±s,ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 ESM-1 ICAM-1治疗组 40 治疗前 32.30±2.55 336.69±23.78治疗后 28.69±3.151)2) 299.88±20.011)2)对照组 40 治疗前 32.61±2.83 340.49±23.93治疗后 30.94±3.941) 320.09±28.561)

4 讨论

动脉粥样硬化是不稳定型心绞痛发生的基础。年龄、性别、高血压、糖耐量异常、血脂异常、吸烟、肥胖等冠状动脉粥样硬化危险因素,作用于 UAP发病的不同环节,加快动脉血管壁粥样硬化进程,使管腔变硬、柔韧度降低、内径缩小,且易形成附壁血栓或粥样病变的斑块,以致供血、供氧量减少,最终发为本病[8-9]。目前,UAP发病机理尚不明确,可能与脂质浸润、血小板功能亢进、氧化应激、炎症免疫等相关[10]。

UAP属中医学“胸痹”“心痛”范畴。中医学认为,其病位在心,与肝、脾、肾、肺脏相关。其以正虚为本,以痰浊、气滞、血瘀、寒凝为标,病机总属本虚标实,发作时以标实为要,缓解时以正虚为主[11]。心气不足是胸痹心痛的始动因素,病程日久累及心阳,由于心肾相交,心阳亏虚易致肾阳虚损;反过来,若肾阳亏虚不能温煦心阳,可引起心阳不振,经脉失于温运,血运迟缓,闭塞胸阳。可见,心肾阳虚证是本病的常见证型,是以心肾阳虚为本,瘀血、痰饮为标,临床主要表现为胸闷气短甚则胸痛彻背,兼见心悸汗出、畏寒肢冷、下肢浮肿、腰酸无力,应以温阳益气为主要治则[12]。

温针疗法是将针刺与艾灸相结合的一种方法,通过针体将艾绒燃烧的热力传入穴位,发挥温经通络、行气活血、固本培元的作用[13]。本研究选用心俞、膏肓、肾俞进行治疗,心俞属足太阳膀胱经,为心的背俞穴,内应心脏,是心气转输、输注之穴,有理气和血、宁心安神之功,主治心脏疾患;膏肓位于膀胱经第二侧线,是各种慢性虚损疾病的常用穴,主治心、肺、胸背及衰弱性疾患,有益气补虚、通宣理肺、宁心培肾之功,热灸此穴有强壮效应;肾俞亦是膀胱经穴,为肾之背俞穴,有益肾助阳、强腰利水功效。以上诸穴合用,共奏温补心肾、活血通脉之功。本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05);治疗组治疗后心绞痛分级优于对照组(P＜0.05);两组治疗后心绞痛发作频率及持续时间均显著降低(P＜0.05),且治疗组心绞痛发作频率及持续时间低于对照组(P＜0.05);两组治疗后LVEF、SV均升高(P＜0.05),且治疗组LVEF、SV均高于对照组(P＜0.05)。提示温针配合药物治疗心肾阳虚型 UAP可有效减少心绞痛发作频次及持续时间,改善心绞痛分级及心功能指标,临床疗效优于单纯药物治疗。

本研究还测定了两组患者治疗前后血清 ESM-1、ICAM-1水平。ESM-1参与体内多种细胞信号转导途径,与动脉粥样硬化形成密切联系。免疫组化证实,ESM-1在活化的血管内皮细胞及动脉粥样硬化斑块中高度表达[14]。ESM-1能增强内皮细胞炎症因子的产生及调节白细胞的迁移,加速血管平滑肌细胞增生、迁移,促进冠脉血管内皮细胞增生,引起血管内膜增厚,导致泡沫细胞及血液高凝状态、血栓的形成,加速斑块发展[15-16]。ICAM-1是血管内皮损伤后释放的一种黏附分子,与炎症反应的发生及斑块性质的改变密切相关。ICAM-1介导炎性细胞与血管内皮细胞黏附,可引起血管平滑肌细胞增殖,促进泡沫细胞形成,加速斑块发展[17]。激活的白细胞黏附到血管内皮后,通过一系列机制促使内皮细胞损伤,使得一氧化氮释放减少,并产生大量氧自由基灭活一氧化氮,以进一步导致血管内皮损伤,加重冠状动脉粥样硬化。因此,循环中 ICAM-1水平可反映冠状动脉慢性炎症状态及动脉粥样硬化程度[18]。本研究结果显示,治疗组治疗后血清 ESM-1、ICAM-1水平明显降低(P＜0.05),且低于对照组(P＜0.05)。提示温针配合药物治疗可明显降低血清ESM-1、ICAM-1水平。笔者认为,温针配合药物治疗心肾阳虚型UAP疗效显著,其作用机制可能与此相关。

综上所述,温针配合药物治疗心肾阳虚型 UAP疗效确切,可减少心绞痛发作频次及持续时间,改善心绞痛分级及心功能指标,这可能与其降低血清 ESM-1、ICAM-1水平有关。但本研究存在样本量少、未进行长期随访的问题,今后需开展多中心、大样本的随机对照试验,并进行长期跟踪随访,以同时分析温针治疗 UAP的短期、长期疗效,为温针治疗本病的临床应用提供更为可靠的依据。