电针联合高压氧治疗不完全性脊髓损伤的疗效观察

郑焕驰,李佩泽,梁峻铨,王俊华

(1.广州中医药大学第五临床医学院,广州 510403;2.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广州 510403;3.广东省第二中医院,广州 510095)

脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)是一种由外界直接或间接因素导致的,具有严重并发症和后遗症的世界性难题,表现为在损伤平面以下出现运动功能、感觉功能和自主神经功能等的改变,最终多数患者因肺部感染、呼吸循环衰竭而死亡[1-2]。脊髓损伤可分为完全性损伤和不完全性损伤,不完全性损伤病变程度相对较轻,各种康复手段疗效较佳,早期积极康复,预后尚可。高压氧疗法作为一种安全便捷的康复手段,最早于 1965年由国外科学家首次使用并取得了一定的疗效[3]。电针有经络刺激和电刺激的双重作用,在脊髓损伤后的整体功能康复中发挥着独特优势[4]。本研究就电针联合高压氧治疗不完全性脊髓损伤患者的疗效进行探讨,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年12月在广东省第二中医院针灸康复科住院接受康复治疗的不完全性脊髓损伤患者共90例,按照随机数字表法分为联合组、高压氧组及电针组,每组30例。3组患者性别、年龄、病程、损伤原因、损伤部位及美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)残损分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1和表2。

表1 3组一般资料比较

表2 3组损伤部位及ASIA分级比较 (例)

1.2 诊断标准

参照 ASIA制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准》[5]。患者有明确的暴力压砸史、高空坠落史、交通事故史或其他病史;损伤平面以下有不同程度的运动、感觉功能障碍,肌张力异常以及直肠膀胱功能障碍等;CT或MRI提示有明确的脊髓损伤改变。

1.3 纳入标准

①《脊髓损伤神经学分类国际标准》[5]中符合B、C、D级的不完全性脊髓损伤患者,损伤节段在胸髓 T1节段以下;②年龄18～65岁,性别不限;③治疗前行脊髓减压、脊柱内固定等手术治疗,术后生命体征平稳,意识清晰,病程在1个月内;④患者及家属同意治疗方案,可配合电针及高压氧治疗,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并严重心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾患者;②合并严重外周神经损伤、四肢骨折等其他影响肢体功能恢复的疾病者;③既往有晕针病史者;④合并肺大泡、肺气肿和纵膈气肿的患者。

1.5 脱落与剔除标准

①治疗期间中出现意识障碍、病情恶化者;②进行电针或高压氧治疗时出现严重不良反应者。

2 治疗方法

3组患者入院后均参照文献[6]进行常规药物及康复治疗。①单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液(齐鲁制药有限公司,国药准字 H20046213),40 mg,稀释于0.9%氯化钠溶液 100 mL后缓慢静脉滴注,每日 1次,共6周;②康复训练,在专业康复治疗师指导下根据患者自身恢复情况进行良肢体位的摆放、肌力训练、转移训练、站立和步行训练、日常生活能力训练等,每次60 min,每日1次,6 d为1个疗程,疗程之间休息1 d,共治疗12个疗程。

2.1 电针组

在常规治疗的基础上加用电针治疗。选取夹脊穴(损伤节段上下椎体棘突下两侧0.5寸,共4穴)、大椎、命门。小便功能障碍者加委中、膀胱俞,大便功能障碍者加大肠俞、支沟,下肢功能障碍者加环跳、委中、承山、涌泉。取0.30 mm×40 mm华佗牌针灸针沿棘突方向斜向 45°刺入夹脊穴,以产生针感为度,余腧穴按照常规针刺法[7],捻转得气后采用直流脉冲电针仪连接以下3组腧穴(①左侧两个夹脊穴,②右侧两个夹脊穴,③大椎穴和命门穴),取疏密波,输出频率2/10 Hz,电流强度在0.1～1.0 mA之间,以肌肉轻微跳动为度,每次30 min,每日1次,6次为1个疗程,疗程之间间隔1 d,共治疗12个疗程。

2.2 高压氧组

在常规治疗的基础上采用多人纯氧舱治疗(舱内压力为0.2 MPa),加减压均为20 min,患者佩戴专用面罩吸纯氧60 min,中间间歇吸空气10 min,每日1次,10次为1个疗程,疗程之间间隔4 d,共治疗6个疗程。

2.3 联合组

在常规治疗的基础上同时配合电针及高压氧治疗。操作方法及疗程同上。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 ASIA运动评分

检查两侧共10对关键肌,根据肌力等级记为0～5分,总分为100分。0分,完全瘫痪;1分,可触及或看到肌肉收缩;2分,不能抵抗重力但能够进行水平移动;3分,全关节主动活动可抵抗重力,但不能抵抗阻力;4分,全关节主动活动可抵抗部分阻力;5分,完全正常。

3.1.2 ASIA感觉评分

检查两侧共 28对关键点,分为针刺觉和轻触觉,针刺觉检查用一次性针头,轻触觉检查用消毒干棉签。每种感觉评分记为0～2分,总分为112分。0分,感觉丧失;1分,感觉受损或减退;2分,感觉正常。

3.1.3 改良Barthel指数(MBI)评分

100分为基本生活能力良好,99～61分为轻度残疾,60～41分为中度残疾,40～21分为重度残疾,≤20分为完全残疾。

3.1.4 外周血脑源性神经生长因子(BDNF)

采用酶联免疫吸附法进行检测。

3.1.5 不良反应

观察治疗过程中头晕/头痛、排尿功能障碍/泌尿系感染、便秘/腹胀、褥疮发生情况。

3.2 疗效标准[8]

治愈:临床症状完全缓解,肢体功能及大小便功能正常。

显效:ASIA评级升高2个级别。

有效:ASIA评级升高1个级别。

无效:ASIA评级无变化或降低。

3.3 统计学方法

运用SPSS23.0软件对统计数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组内比较用配对t检验,组间比较用单因素方差分析;计数资料采用例(率)表示,组间比较用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

本研究共剔除2例患者,其中电针组剔除1例(因病情加重而退出本研究),高压氧组剔除 1例(多次于高压氧治疗后出现严重不良反应而退出本研究),故最终纳入患者88例。

3.4.1 3组临床疗效比较

联合组总有效率高于高压氧组和电针组(P＜0.05),而高压氧组与电针组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 3组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 3组治疗前后ASIA运动、感觉评分比较

3组患者治疗前的ASIA运动评分、轻触觉评分及针刺觉评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。3组患者治疗后的ASIA运动评分、轻触觉评分及针刺觉评分均高于治疗前(P＜0.01)。治疗后,联合组的 ASIA运动评分、轻触觉评分及针刺觉评分均明显高于高压氧组(P＜0.01)和电针组(P＜0.01),而高压氧组与电针组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 3组治疗前后ASIA运动、感觉评分比较 (±s,分)

表4 3组治疗前后ASIA运动、感觉评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与联合组比较2)P＜0.01

组别 例数 ASIA运动评分 ASIA轻触觉评分 ASIA针刺觉评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 30 58.67±6.79 76.40±6.131) 72.37±8.28 84.60±6.121) 75.03±8.31 87.17±5.881)高压氧组 29 59.28±5.75 70.14±4.331)2) 73.66±7.20 78.76±6.271)2) 75.52±7.10 81.69±5.891)2)电针组 29 58.11±5.42 71.10±4.351)2) 73.26±6.59 77.38±6.981)2) 75.07±7.01 80.69±6.841)2)F - 0.261 13.351 0.234 10.441 0.037 9.333 P - 0.771 0.000 0.792 0.000 0.964 0.000

3.4.3 3组治疗前后MBI评分比较

3组患者治疗前MBI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后的MBI评分均明显高于治疗前(P＜0.01)。治疗后,联合组的MBI评分明显高于高压氧组和电针组(P＜0.01),而高压氧组与电针组的 MBI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 3组患者治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

表5 3组患者治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与联合组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后联合组 30 45.67±12.65 64.50±12.481)高压氧组 29 44.14±12.89 55.17±13.061)2)电针组 29 46.38±12.02 55.34±13.881)2)F - 0.243 4.346 P - 0.785 0.016

3.4.4 3组治疗前后BDNF水平比较

3组治疗前的BDNF水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后的BDNF水平均明显高于治疗前(P＜0.01)。治疗后,联合组的BDNF水平明显高于高压氧组和电针组(P＜0.01),而高压氧组与电针组的BDNF水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 3组患者治疗前后BDNF水平比较 (±s,ng/mL)

表6 3组患者治疗前后BDNF水平比较 (±s,ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与联合组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后联合组 30 2.79±0.51 4.60±0.521)高压氧组 29 2.69±0.53 3.83±0.581)2)电针组 29 2.81±0.53 3.80±0.541)2)F - 0.397 20.713 P - 0.673 0.000

3.5 3组不良反应发生率比较

联合组各项不良反应发生率均低于高压氧组和电针组,但各组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。头晕头痛症状均较轻,观察后症状可减轻或基本消失。泌尿系不良反应经观察后症状及指标未见好转,予导尿操作或抗感染治疗后可逐渐好转。发生腹胀及便秘者,大部分经中药煎剂对症口服或推腹治疗后症状可逐渐缓解,仅有2例高压氧组患者便秘腹胀症状严重,予开塞露灌肠辅助通便后可缓解。褥疮发生者予加强护理,嘱患者定期翻身,避免患处受压,并予百多邦外用后褥疮未见进展。详见表7。

表7 3组不良反应发生率比较 [例(%)]

4 讨论

脊髓损伤是一种高致残率、高经济负担的疾病,近年来发病率逐年升高,发病年龄逐年下降[9],通常是由交通事故、跌倒、暴力以及运动和娱乐事故造成的。据统计,SCI每年的发病率为15～40人/百万人[10]。原发性损伤与继发性损伤是常见的病理分型,前者是指外力本身作用于脊髓所造成的机械性损伤,后者是指在原发性损伤发生后所造成的脊髓水肿、椎管内血肿、压缩性骨折以及破坏的椎间盘组织等形成脊髓压迫,从而导致病变范围增大、病损程度加深[11]。对于 SCI急性期的患者,脊髓减压或脊柱内固定手术是一种有效的抢救措施,其目的在于解除外物对脊髓的压迫,保护残存的脊髓组织,为下一步系统康复做好铺垫,但手术仅能减轻原发性损伤,对于继发性损伤则需要其他康复手段的介入。目前研究发现甲基强的松龙可减轻组织水肿,减轻脂质过氧化,减轻自由基生成;单唾液酸四己糖神经节苷脂可刺激突触生成,促进轴突生长,改善神经传导功能[12],这些药物在动物实验中展现出较大的优势,但却没有成功地将促进功能恢复的治疗方法从动物模型转化到临床环境中,临床疗效仍然欠佳[13]。康复训练作为一项必不可少的手段,已经被证明可保持肌容积、增加神经元数量、恢复运动和感觉功能,但康复训练最合适的强度、持续时间和频率以及何时开启康复训练仍未达成共识[14]。

近年来,学术界对高压氧的研究日渐完善。研究证实高压氧可以抑制炎症和胶质瘢痕形成,同时可提高氧分压,改善损伤后缺氧状态和微循环障碍[15]。在应用方面,研究发现早期(2周内)高压氧对急性SCI疗效确切,而且开启的时间越早疗效越好[16];疗程在 2～3个月疗效最佳,且进一步延长疗程对疗效的增长没有显著作用[17]。

SCI在中医学中无系统的论断,目前多归属于“痿证”的范畴[18-20]。SCI多因外伤导致督脉受损,进而气机阻滞、瘀血痹阻,全身气血渗灌交通,督脉在经脉系统中又处于中心地位,气血阻滞于局部则疼痛难忍,阻滞于手足三阳经则四肢功能受限;加之督脉贯脊属肾,素有“阳脉之海”之称,受损易导致肾阳亏虚,肾亦开窍于二阴,肾脏若失于温煦,则气化不利,二便失司;疾病日久导致机体衰退疲乏,气血生化无源,筋脉肌肉失养,肢体痿弱不用。故SCI的病机属本虚标实,本虚为肝肾亏虚,标实为脉络瘀阻,病位在督脉,涉及肾、肝、脾[4]。本研究采用电针夹脊、大椎、命门穴的方法来治疗SCI,取得了不错的疗效。夹脊穴位于第1胸椎至第5腰椎各椎体棘突下旁开0.5寸,双侧共34穴,它内靠督脉,外邻膀胱经,借助于气街路径,成为各经脉之气沟通的桥梁,同时夹脊穴与背俞穴一一对应,为夹脊穴与脏腑联络提供了理论依据,故针刺夹脊穴可疏通经气,调节脏腑机能[21];从现代医学理论上看,夹脊穴的分布与神经节段密切相关,电针夹脊穴可抑制神经细胞凋亡、促进神经修复、改善脊髓损伤区域微环境、促进康复进程等[22-23]。大椎穴位于颈项部六阳经与督脉交会之处,古人称之为“诸阳之会”,是调节机体全身阳气的穴点;命门穴为阳脉中的阳穴,是一身阳气之本,两肾中间之动气,二穴联用可通督调神,宣通阳气,补虚培元[24]。本研究结果提示电针联合高压氧的康复疗效较两者单独运用高,可能是两者在疾病康复上产生了协同作用所致。

BDNF是重要的神经营养因子,可促进神经元分化、轴突生长和突触形成,而且可参与突触可塑性活动、成体神经元突起修剪等[25],对于人体神经系统的修复和保护有至关重要的作用。本研究结果提示电针联合高压氧可能是通过提高 BDNF水平而促进受损神经生长分化,进而改善患者神经功能、提高康复疗效。

综上,电针联合高压氧对不完全性 SCI的患者有较好的康复疗效,可改善运动及感觉功能,提高日常生活自理能力,且不良反应发生率较低,值得在临床上使用。但是本研究仅纳入胸髓 T1节段以下的不完全性SCI患者,尚无法将结论推导至病情更加危重的完全性SCI及颈髓损伤患者;同时由于SCI康复周期长,恢复速度慢,经济耗费高,日后的研究中应延长观察周期,积极记录复发率、随访情况及治疗成本,并引入更多客观指标以明确作用机制,指导下一步系统康复。