急性早幼粒细胞白血病并肝曲霉菌感染1例

2021-03-18张曦月刘智强姜鹏赵咏梅通信作者

世界最新医学信息文摘 2021年10期

张曦月，刘智强，姜鹏，赵咏梅通信作者

(新疆军区总医院，新疆乌鲁木齐 830000)

1 病例

患者男性，21岁，主因“确诊急性早幼粒细胞白血病8月余，发热5天”于2016年7月27日入院。患者既往于2015年11月17日因“发热待查”就诊我院，查血常规：WBC 2.18×109/L、Hb 64G/L、PLT 25×109/L。行骨髓穿刺检查：根据细胞形态及过氧化物酶染色提示，急性早幼粒细胞白血病。北京海斯特实验室骨髓免疫分型检测结果：93.37%细胞为异常原始幼稚细胞，表达CD33、CD13、CD117、cMPO、CD64、CD123、CD38，其余抗原不表达。PML-RARa融合基因定量分析报告：PMLRARa融合基因(Bcr1型/L型)阳性，PML-RARa拷贝数/ABL1拷贝数×100%：19.69%。诊断：急性早幼粒细胞白血病伴PMLRARa融合基因阳性(低危型)。予以维A酸片+三氧化二砷双诱导及蒽环类化疗药，45天后复查骨髓提示完全缓解，之后予以维A酸、砷剂巩固治疗。患者于2016年7月27日因发热住院，胸部CT示右下肺感染(图1)，予以亚胺培南西司他丁钠1000mg静滴 1/8h，体温逐渐下降至正常。8月12日再次发热，体温最高40℃，无咽痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，血常规：WBC 10.93×109/L、N 78.9%；PCT 0.24ng/mL；CRP 156mg/l；1-3-β-D葡聚糖90pg/mL；曲霉菌GM试验0.64ug/L。发热原因考虑：肺部感染。行胸部CT(图2、图3)：(1)双肺多发小结节，建议随访；(2)肝脏多发低密度病变。进一步行肝脏彩超：肝脏实质回声增粗，分布不均匀；肝内多发占位性病变，建议进一步检查；肝内强回声，考虑为钙化灶。完善腹部核磁(图4)：(1)肝脏、脾脏多发异常信号，结合病史考虑①白血病肝脾浸润并部分合并出血灶；②感染性病变，建议增强扫描；(2)胰腺饱满并胰腺信号异常，建议增强；(3)胆囊、双肾平扫未见异常。给予美罗培南针1000mg 静滴 1/8h、万古霉素1000mg 静滴 1/12h、卡波芬净针50mg 静滴 1/日等药物联合抗感染10天，体温仍呈中高热，昼夜无明显规律，在多次行血培养均阴性。于8月25日行肝脏穿刺，病理：[肝穿]肝组织，肝细胞轻度水肿变性，局灶肝组织坏死，纤维组织增生伴中性粒细胞浸润，查见可疑真菌菌丝，待特殊染色。特殊染色：PAS(+)、PAM(+)、抗酸(-)。结合特染诊断(肝穿)肝组织坏死伴真菌感染及小脓肿形成，考虑为曲霉菌感染(图5)。根据2016年IDSA指南，给予伏立康唑针0.2g 静滴 1/12h抗真菌治疗，治疗1周左右患者体温仍呈中高热，调整治疗方案为米卡芬净150mg 静滴 1/日+伏立康唑片0.2g 口服 1/12h联合治疗1周，患者体温逐渐降至中低度热，波峰迅速下降，随后调整为伏立康唑片0.2g 口服 1/12h序贯治疗。于9月28日再次行肝脏穿刺：(肝穿)肝穿组织，肝小叶结构大致存在，可见肝细胞桥接坏死伴纤维组织增生及小胆管增生，局灶肝窦内见散在淋巴样细胞浸润，结合病史及免疫组化结果，符合急性粒细胞白血病细胞肝窦内散在浸润。患者临床症状及肝脏病理提示真菌感染已控制，体温逐渐降至正常，复查肝脏CT(图6)提示病灶已明显吸收，遂停药抗真菌药物，之后随访病情一直稳定。

2 讨论

曲霉菌感染是一种免疫相关性疾病，临床上对于免疫不健全状态的人群威胁最大的为侵袭性曲霉菌病(Invasive aspergillosis，IA)，具有很高的发病率和死亡率，故应尽早干预，但在临床实际工作中诊断往往较为困难。IA常见的发病危险因素包括：持续的中性粒细胞减少状态、进展期HIV感染、原发免疫缺陷、异基因造血干细胞移植和肺移植等原发性和继发性免疫缺陷者。IA最常见于侵袭性肺曲霉菌病(Invasive pulmonary aspergillosis，IPA)，本文报道病例为临床上较为少见的肺部无异常，肝脏受累的肝曲霉菌病。

血液病患者由于疾病本身可能导致自身免疫功能缺陷，同时肿瘤化疗、免疫抑制剂的应用及原发病对机体的消耗均使其易发生严重感染，是血液病治疗失败和死亡的主要因素之一，而恶性血液病患者侵袭性真菌感染率逐年在增加[1-2]。

肝曲霉菌感染CT表现为肝内多发类圆形低密度灶，边界清楚，增强后病灶基本无强化或呈轻度环形强化，伴或不伴肝脏增大[3]。本例特点是肝内可见多发大小不等的低密度影，边界略显模糊，肝脏见短条状高密度影。本例患者因急性白血病化疗导致免疫功能下降，出现肝曲霉菌感染，主要表现为长时间中高热，无明显腹部体征，常规抗感染治疗无效，在治疗过程中考虑到侵袭性真菌感染可能，且GM试验结果略高，予以广覆盖细菌及经验性单药卡波芬净抗真菌治疗，但治疗效果并不理想。最后经肝脏穿刺活检病理证实为肝曲霉菌感染，治疗目标明确，根据指南选择伏立康唑及米卡芬净抗霉菌药物联合治疗，本例患者最终成功救治，且有相关研究表明抗霉菌治疗联合用药疗效可能好于单药，且不增加肝肾不良反应，安全性好[4]。

IA的目标治疗：临床试验提示对于高危IA患者，作用机制不同的抗真菌药物联合可能更有效，可能进一步提高治疗反应，对临床诊断IA的患者有可能提高生存率[5-6]。

通过成功救治本例患者，总结经验如下：患者恶性血液病，长期化疗，为继发性免疫缺陷患者，有真菌易感因素，此类患者出现不明显原因发热，应积极查找致病因素，在经验性用药同时，应尽快完善影像学、病原学、病理学等相关检查明确诊断，以调整为目标性治疗，且此类患者若出现侵袭性真菌感染，应联合药物治疗，以最大限度降低病死率，显著改善患者预后。