肺表面活性物质分别联合BiPAP、CPAP对新生儿呼吸窘迫综合征肺功能的影响

韩淑贞

0 引言

新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)易发于早产儿,是新生儿常见的呼吸危急重症之一[1-2]。本病具有发病率高、致死率高、进展迅速、病情危重等特点,严重危害患儿生命健康与生长发育。近年来,持续气道正压通气(CPAP)是临床纠正呼吸困难的常用通气模式,在救治早产儿NRDS方面因其疗效显著得到广泛认可。双水平气道正压通气支持治疗方法(BiPAP)属新型无创通气类型,与CPAP相比,其优势在于能够通过患儿自身呼吸频率来调整机械呼吸频率[3]。但单纯使用机械通气治疗本病临床效果不佳[4]。NRDS的发生主要由于肺表面活性物质(PS)的缺乏所致,应用外源性PS替代治疗是目前治疗NRDS的特效疗法,PS与无创呼吸支持模式联合使用可能提高其治疗效果。本研究探讨两种方案的疗效差异,以期为临床选择治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年1月至2019年12月收治的NRDS患儿80例,男44例,女36例。根据随机数字表随机分为BP组、CP组,各40例。BP组男22例,女18例,胎龄29+6～36+6周,体重1 290～3 000 g;CP组男22例,女18例,胎龄29+5～36+4周,体重1 180～3 000 g,两组患儿各项基本临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),研究通过我院伦理委员会审查。

1.2 诊断标准及纳入标准 ①诊断标准参照《欧洲早产儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南》[5];②影像学检查提示病情程度Ⅰ～Ⅲ级;③血流动力学稳定;④胎龄为29～42周;⑤现阶段未采用过机械通气;⑥治疗告知患儿家属治疗内容,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①患先天性心肺畸形、先天性心脏病、染色体异常、重度贫血者;②多胎妊娠者;③免疫功能低下者;④孕妇伴有严重感染性疾病者;⑤出生时即已出现重度呼吸困难症状者;⑥患儿临床资料收集不完善者。

1.4 治疗方法 两组患儿均予以肺表面活性物质进行治疗,固尔苏注射液(意大利凯西制药公司;生产批号:H20140848),加热至37 ℃待用。护士抽吸气管内的分泌物后,嘱患儿采取仰卧位,将固尔苏注射液滴注气管内,100 mg/(kg·次)。在球囊加压给氧后拔出气管插管,准备予以正压通气。注意事项:滴药完成后予以1 min气囊加压呼吸,确保药物充分到达双肺;用药时间不超过5 min,操作过程严格把控,确保无菌;用药后8 h内不进行任何拍背、翻身及气管内操作。

BP组采用BiPAP(瑞迈特G2SA20)方式进行通气,采用双鼻塞,参数设置:吸气峰压(PIP)8～10 cmH2O,呼气末正压(PEEP)范围4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.1 kPa),吸入氧浓度(FiO2)范围0.21～0.40,呼吸频率(RR)30次/min,上限压力水平维持时间为0.5～0.7 s。PEEP设定为4 cmH2O,在4～6 cmH2O调节,FiO2波动于0.4～0.5。当PEEP>6 cmH2O或FiO2>0.6时,需行有创通气。

CP组采用NCPAP(凯迪泰Inspiration 5i)方式进行通气,采用双鼻塞,参数设置:PIP为8～10 cmH2O,PEEP范围4～6 cmH2O,FiO2范围0.25～0.40。当参数PEEP≤4 cmH2O,FiO2=0.21时即氧合稳定,可改用头罩吸氧。

1.5 观察指标

1.5.1 两组患儿治疗前后血气及吸入氧浓度指标变化 分别于治疗前后检测动脉血酸碱度(pH)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)及血氧饱和度SpO2等指标。

1.5.2 两组患儿治疗前后肺功能变化 检测两组患儿治疗前后氧合指数(PaO2/FiO2)、肺动态顺应性(CD)及吸气阻力(RAW)等肺功能指标变化,记录数据。

1.5.3 两组患儿住院时间与呼吸支持情况 比较两组患儿住院时间、无创通气时间及呼吸暂停发生例次,评估患儿呼吸支持情况。呼吸暂停标准:呼吸停止时间>20 s,或呼吸停止时间<20 s,心率<100次/min,伴有或不伴有面部青紫。

1.6 疗效标准 参照《欧洲早产儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南》[5]诊断标准。显效:治疗3 d后进行性呼吸困难、发绀、呻吟等NRDS症状消失,呼吸平稳,四肢温暖,面色红润,血氧浓度正常水平;有效:进行性呼吸困难、发绀、呻吟等NRDS症状有所改善,呼吸仍稍急促,状态较治疗前安静,四肢较冰凉;无效:上述症状无改善甚或加重,或仍需机械辅助通气。临床疗效总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后血气及吸入氧浓度指标变化 治疗后,两组患儿pH、PaO2、SpO2均升高(P<0.05),且BP组高于CP组(P<0.05);两组患儿PaCO2均降低(P<0.05),且BP组低于CP组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患儿治疗前后肺功能变化 治疗后,两组患儿PaO2/FiO2、CD均升高,且BP组高于CP组(P<0.05);两组患儿RAW均降低,且BP组低于CP组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患儿治疗前后血气及吸入氧浓度指标比较

表2 两组患儿治疗前后肺功能指标比较

2.3 两组患儿住院时间及呼吸支持比较 BP组住院时间、无创通气时间较CP组缩短,3 d内呼吸暂停发生例次少于CP组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿住院时间及呼吸支持比较

2.4 临床疗效评价 BP组临床总有效率为95%,CP组临床总有效率为72.5%,BP组高于CP组。见表4。

表4 两组患儿临床总有效率比较(例)

3 讨论

NRDS的主要致病机制为肺间质和肺泡内水肿、肺内静-动脉分流、肺泡与小气道萎缩,伴不同程度的气体弥散能力障碍、血流灌注比例和气体通换失调现象[6],而及时有效的机械通气能够改善患儿缺氧状态,提高其生存率。随着新型通气设备的不断改进,如CPAP的引进,使得经气管插管、有创呼吸支持的治疗方式在防治新生儿呼吸系统疾病的过程中应用率显著减少,进而降低了呼吸机相关肺损伤、VAP、肺内出血等严重并发症。但在呼吸暂停、肺不张中早期等相对严重肺部疾病的治疗过程中,CPAP临床疗效欠佳,仍存在导致患儿病情加重、诱发并发症等风险,需再次应用有创机械通气维系呼吸支持,因此,寻求一种有效、有力的无创呼吸支持模式显得尤为重要。

20世纪90年代初,美国伟康公司首次将BiPAP运用于无创正压通气中,其不仅具有无创机械通气特点,还可根据患儿自身的呼吸周期调整正压支持,以此维系肺泡扩张。BiPAP是由2种压力共同构成的呼吸支持,气道压力调节范围存在上限压力及下限压力,2种压力时间与吸气、呼气时间对应,压力大小和作用时间可以自调。有研究认为，BiPAP在治疗NRDS方面与CPAP相比,具有能够提前撤机、减少氧依赖、降低炎症、更安全、更耐受等多重应用优势。NRDS患儿多存在PS缺乏现象,无法满足患儿自主呼吸的支持,使肺泡萎缩,肺顺应性降低,出现呼吸困难,其他系统感染,甚至呼吸衰竭等急危重症[7-10]。PS的主要成分为二棕榈酰卵磷脂,该物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌,具有促进肺表面张力降低、防止肺泡萎缩、抑制肺部病变、提高顺应性、维持肺内压稳定等作用,进而改善肺部气体交换功能,改善患儿呼吸困难、口唇发绀等临床症状[11-19],应用外源性PS能够扩大肺泡表面积,促进内源性PS释放。研究结果显示,覆于肺泡内磷脂及特异性蛋白质能够有效降低其表面张力,稳定肺泡内气体交换频次。外源性PS治疗使萎陷的肺泡逐渐充气,进而改善气体通换功能,升高PaO2分压,降低PaCO2分压,缓解机体缺氧状态,纠正呼吸性酸中毒[20-21]。

本研究结果显示,治疗后,BP组PaO2及PaO2/FiO2CD均升高、PaCO2及RAW均降低,且变化程度均显著优于CP组,提示BP方案在改善动脉血气、氧交换能力及通气功能优于CP组。本研究表明,BP组临床总有效率高于CP组。治疗后,BP组患儿机械通气后,在改善呼吸支持、缩短住院时间方面显著优于CP组。分析其原因,PS联合 BiPAP 能够更好地促进凹陷肺泡恢复、加速肺泡中气体交换、改善患儿进行性呼吸困难症状[22]。BiPAP的部分功能与CPAP类似,扩张凹陷肺泡、提高肺顺应性及肺功能残气量,纠正通气/血流比例失调[23]。但因 BiPAP可以因时制宜地调整上限压力,提高气道平均压,故BiPAP的呼吸支持效果较 CPAP提升氧合能力更强,促二氧化碳外排效果更佳[24]。BiPAP可显著降低呼吸暂停、呼吸性酸中毒等因素所致的重新插管率,因此,在安全性能方面,BiPAP较CPAP具有显著优势。

综上所述,肺表面活性物质联合BiPAP较其联合CPAP方案疗效显著,能够缩短住院时间,提高血气及吸氧指标,改善肺功能,对于日后临床治疗新生儿呼吸窘迫综合征机械通气器具上的选择有指导意义。