抗焦虑/抑郁治疗对冠状动脉支架植入术后合并焦虑/抑郁患者预后的影响

段书云，王万粮,薛惠英

0 引言

近年来，随着冠心病发病率的升高，介入治疗技术不断完善，PCI术作为治疗冠心病的有效手段，被更多患者所接受，药物洗脱支架的应用减少了支架内血栓和再狭窄的发生率，术后严格的抗血小板、调脂、控制危险因素治疗，抑制了冠状动脉粥样硬化的发展进程，但是仍有一部分患者发生了不良心血管事件。有研究显示，除传统的危险因素外，焦虑/抑郁是不良心血管事件发生的重要危险因素。本研究探讨PCI术后合并焦虑/抑郁的患者抗焦虑/抑郁治疗对不良心血管事件发生的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年4月至2020年6月于我院及其他三级甲等医院经冠脉造影确诊为冠心病并行冠状动脉支架植入术后，定点于我院接受术后系统药物治疗的患者126例，经HAMA和HAMD评估，HAMA总分≥14分/HAMD总分≥20分，确定为焦虑/抑郁的患者，根据患者意愿对部分患者给予盐酸舍曲林抗焦虑/抑郁治疗，设为治疗组(46例)，其余患者设为对照组(80例)，连续追踪24个月，入组患者自愿进行心理评估并均签署知情同意书。排除标准：①认知功能障碍不能配合者；②确诊恶性肿瘤者；③严重肝肾功能不全；④严重心功能不全，左室射血分数小于30%。

1.2 研究方法 本研究为一项前瞻性临床研究，对经治的PCI术后患者在全部接受12个月双联抗血小板药物治疗[氯吡格雷，赛诺菲(杭州)制药有限公司，批准文号：J20130083,75 mg/d;阿司匹林肠溶片，拜耳医药保健有限公司，批准文号：J20130078,100 mg/d)和他汀类调脂、控制危险因素的基础上，严格监测血压、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白等指标，记录18导联心电图、心脏彩超、左室射血分数，于术后4周对患者采用HAMA和HAMD量表对焦虑/抑郁程度进行评分。所有项目采用0～4分的5级评分法。0分：无症状，1分：轻，2分：中等，3分：重，4分：极重。HAMA评分标准：总分<7分，无焦虑；总分≥7分，可能有焦虑；总分≥14分，肯定有焦虑；总分≥21分，肯定有明显焦虑；总分≥29分，可能为严重焦虑。本研究总分大于14分诊断为焦虑症。HAMD采用24项量表，5级评分法。总分<8分：无抑郁；总分8～20分：可能有抑郁；总分20～35分：肯定有抑郁；总分>35分：严重抑郁症。本研究总分20分以上，诊断为抑郁。

通过评分确诊焦虑/抑郁并接受盐酸舍曲林片治疗的患者入组治疗组，其他患者入组对照组。对于治疗组患者，在心理干预基础上给予抗焦虑/抑郁治疗。盐酸舍曲林片(左洛复，美国辉瑞制药有限公司，批准文号：H10980141)100 mg/d口服。治疗3～6个月后，再次评估量表，评定临床症状缓解率和药物不良反应，显效者改为50 mg/d维持治疗。于PCI术后24个月对两组患者进行全面复查评估，再次评定量表，对主要心血管不良事件发生率进行比较。

1.3 观察指标 所有患者每月复诊，定期复查生化指标、心电图、心脏超声、炎症因子hsCRP，于术后24个月再次评估量表，统计不良心血管事件发生情况。

PCI术后出现以下情况定义为不良心血管事件：①心源性死亡;②急性冠脉综合征(ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗和不稳定型心绞痛);③再次血运重建(与急性冠脉综合征例数有交叉);④导致血流动力学改变的心律失常。

1.4 实验室指标检测 PCI术后4周、12周、24周、12个月和24个月，抽取患者空腹静脉血送检。

2 结果

2.1 基线资料比较 共计入组患者126例，治疗组46例，男19例，女27例，年龄(63.1±4.8)岁，HAMA评分(31±3)分，HAMD评分(37±2)分。对照组80例，男39例，女41例，年龄(62.5±6.2)岁，HAMA评分(30±4)分，HAMD评分(36±2)分。两组在性别、年龄、冠脉病变数目、体重、血压、低密度脂蛋白、血肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、射血分数、心功能分级(NYHA)以及基础治疗用药、HAMA和HAMD量表评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者入组时资料比较

2.2 两组焦虑/抑郁量表比较 治疗后，治疗组HAMA评分、HAMD评分比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者焦虑/抑郁量表评分比较

2.3 两组不良心血管事件发生率 治疗组发生不良心血管事件总数5例，其中心源性死亡0例，急性冠脉综合征4例，再次血运重建3例，心律失常1例；对照组发生不良心血管事件总数21例，心源性死亡1例，急性冠脉综合征18例，再次血运重建12例(再次血运重建与急性冠脉综合征例数有重叠)，心律失常2例。治疗组患者24个月内不良心血管事件发生率明显低于对照组(10.8%vs. 26.2%)两组比较差异具有统计学意义(P=0.04)。见表3。

表3 两组不良心血管事件比较(例)

3 讨论

近年来,随着冠心病发病率的升高，接受PCI治疗的患者数量不断增加，部分患者因为顾虑支架移位、长期服用药物肝肾损害和经济等原因，常合并焦虑/抑郁或原有焦虑/抑郁症状加重，躯体化症状明显，尤其是部分携带5-羟色胺转运体等位基因的患者更容易出现抑郁/焦虑不良情绪[1]。长期焦虑/抑郁导致患者自主神经功能紊乱，加重患者体内炎症反应和内皮功能损伤，促进血小板聚集，加重冠状动脉病变，增加不良心血管事件发生率。有研究表明，焦虑使冠心病发病风险增加41%，使主要不良心血管事件发病率增加36%[2-3]，急性冠脉综合征后持续焦虑患者的院内并发症的风险是非焦虑患者的5倍[4]；抑郁使冠心病患者心肌梗死的风险增加31%[5]。2014年AHA将抑郁列入急性冠脉综合征患者预后不良的独立危险因素中[6]。有研究表明，PCI术后有较高比例的患者存在不同程度的抑郁状态。术后抑郁状态是MACE的独立危险因素[7]。

焦虑/抑郁情绪可能加重冠心病患者体内的炎症反应及内皮功能损害[8-9]。研究表明，合并焦虑/抑郁情绪患者PCI术后血清hsCRP、IL-18水平明显升高，体内炎症反应更加活跃[10]。焦虑/抑郁情绪加重冠心病患者体内的炎症反应，合并焦虑/抑郁的冠心病患者的血清hsCRP、LXA4、MPO水平和M/L均明显升高，焦虑/抑郁情绪可能加重冠心病患者体内的炎症反应[11]。

焦虑/抑郁通过激活下丘脑-垂体-肾上腺系统，使去甲肾上腺素和血皮质醇浓度升高，交感神经和副交感神经对心率的调节失衡，还可以导致自主神经功能紊乱，心率变异性降低，对冠心病尤其是急性心梗的死亡率具有预测作用[12]。焦虑/抑郁还可引起胰高血糖素和肾素升高，使体内糖脂代谢紊乱，产生胰岛素抵抗，诱发炎症反应，增加冠心病风险[13-14]，长期焦虑/抑郁可提高血小板活性刺激活化凝血因子，提高血小板活性[15-16]，促使血小板聚集，同时弱化抗血小板药物疗效[17]，从而导致不良心血管事件发生。长期焦虑/抑郁导致内皮功能表达持续失衡，抑制血管舒张因子的活性，使一氧化氮合成减少[18]，影响急性缺血事件后的血管内皮修复功能[19]。

本研究团队共跟踪观察PCI术后患者586例24个月，其中合并焦虑/抑郁126例，其发生不良心血管事件比例明显高于非焦虑/抑郁组，证明焦虑/抑郁是PCI术后发生不良心血管事件的危险因素之一，与既往学者研究相一致。本研究治疗组患者不良心血管事件发生率明显低于对照组，表明是否接受抗焦虑/抑郁治疗其心血管事件的发生率比较差异有统计学意义。选择性5-HT再摄取抑制剂通过选择性阻断突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取，能够提高5-HT在中枢神系统中的浓度，具有抗焦虑/抑郁和抗血小板活性作用,用于冠心病的治疗安全有效，可能会减少心血管事件的发生[20]。

本研究应用盐酸舍曲林治疗PCI术后合并焦虑/抑郁，与术后常规治疗药物之间无不良相互作用，通过显著缓解焦虑/抑郁减轻患者自主神经功能紊乱及体内炎症反应，改善内皮功能，降低血小板活性，并且提高此类患者对于抗血小板、降压、降糖等药物治疗的依从性。总之，对于PCI术后合并焦虑/抑郁的患者，在严格的抗血小板、调脂、控制传统危险因素的同时，应积极给予心理干预及心脏康复治疗，必要时予以抗焦虑/抑郁药物治疗，可以减少心血管事件发生，改善生活质量及预后。