肿胀性红斑狼疮1例

郑佳媛，陈显侠，骆志成

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000）

1 临床资料

1.1 病史 患者女，36岁，藏族，农民，面部反复出不对称肿胀性红斑伴痒痛6年。患者于入院6年前不明原因左侧眼睑出现肿胀，其上可见不规则淡红色斑片，境界欠清，压之不褪色，伴轻微痒痛，当地医院给予口服糖皮质激素治疗3 d后好转。此后上述症状反复发作，2～3次/年，自觉全身乏力，每遇热及日晒后皮损加重，偶有肌痛、左侧肩、膝关节疼痛，多次就诊于外院，诊断不详，间断口服抗过敏药物及外用卤米松软膏治疗，皮损未见明显好转。2019年6月患者面部再次出现不对称性肿胀，其上可见淡红色不规则斑片，境界欠清，压之不褪色，无鳞屑、瘢痕及萎缩，以左侧为著，伴有疼痛，于外院行皮肤组织病理活检报告：皮肤组织间质疏松水肿，皮肤附属器周围可见数量不等的淋巴组织、浆细胞及组织细胞浸润，嗜酸性粒细胞少见，考虑“过敏性皮炎？”，给予口服“沙利度胺、雷公藤多苷、醋酸泼尼松”治疗3 d，病情未见好转。于2019年7月29日就诊我科门诊，初步考虑“荨麻疹？过敏性皮炎？”，门诊以“过敏性皮炎”收住入院，患者及家属拒绝再次行皮肤组织病理活检及相关免疫组化检查。患者自发病以来，否认口腔溃疡、脱发、雷诺现象等。既往体健，无吸烟、饮酒及特殊用药史，家族中无类似疾病者。

1.2 查体 一般情况良好，系统查体未见阳性体征。皮肤科查体：双侧眼睑不对称浸润性肿胀，其上可见紫红色不规则斑片，境界欠清，压之不褪色，未见鳞屑、瘢痕及萎缩，左侧睁眼受限，左侧鼻翼、鼻腔黏膜破溃、结痂，未见渗出，左侧下唇见不规则片状白色萎缩斑，见图1A。

图1 患者治疗前后照片

1.3 辅助检查 血常规：白细胞5.32×109/L，红细胞4.22×1012/L，血红蛋白 85 g/L，红细胞压积 0.30 L/L，平均红细胞体积70.4 fL，平均红细胞血红蛋白含量20.1 pg；贫血检查铁蛋白测定18.31 ng/mL，叶酸测定1.64 ng/mL；抗β2-糖蛋白1.30 RU/mL；生化全套、C反应蛋白、降钙素原、常规止凝血、免疫球蛋白、血沉、G+GM 试验、肿瘤全套、T-sport、抗核抗体（ANA）谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、ANuA+ACA、传染病、腹部彩超、胸部平扫未见明显异常。头颅磁共振成像（MRI）示：双侧颞肌、咬肌、翼内外肌（左侧为著）、口轮匝肌广泛肿胀；左侧颜面部皮下软组织渗出、肿胀。我院病理科会诊阅片后报告：（面部皮肤）表皮轻度角化过度，有毛囊角栓形成，棘层萎缩变薄，基底细胞伴空泡变，皮肤附属器和小血管周围有较多淋巴、组织细胞浸润，真皮浅层水肿，散在较多噬黑素细胞，见图2。

图2 患者皮损病理切片（HE染色×40）

1.4 诊断 肿胀性红斑狼疮（LET）、缺铁性贫血。

1.5 治疗 嘱患者防晒，并给予醋酸泼尼松片20 mg/次，口服 1次/d，硫酸羟氯喹片 0.2 g/次，口服2次/d，沙利度胺片50 mg/次，每晚口服1次，依巴斯汀片10 mg/次，口服1次/d，蛋白琥珀酸铁口服液40 mg/次，口服 2次/d，糠酸莫米松乳膏（晨）、0.03%他克莫司软膏（晚）外用于面部皮损，我科住院治疗11 d好转后出院，后未规律复诊。

2 讨论

LET是一种慢性复发性皮肤炎性疾病，1930年由Gougerol和Burnier首次报道，LET被认为是皮肤型红斑狼疮（CLE）的一个单独亚型，是CLE的最良性形式，因为其很少与全身自身免疫性疾病（尤其是系统性红斑狼疮（SLE））相关[1]，并且还是一种少见且高度感光的CLE。Böckle等[2]发现LET的发生与吸烟高度相关，并推测吸烟可能增加了LET患者的光敏性从而诱导其发病，另外，外伤[3]、药物、饮食、精神压力、遗传、感染等因素也可诱发LET[4]。

LET的发病机制复杂，目前尚不清楚，其发病率在性别上没有明显的差异性，平均发病年龄在36.4～43.0岁[5]，其临床表现为红色荨麻疹样肿胀性丘疹或斑块，表面光滑，一般无脱屑、毛囊角栓、萎缩，愈后无瘢痕和色素减退，皮损多发生于暴露于阳光的部位，比如面部、颈前V字区及四肢伸侧，大多数LET患者的ANA阴性，与SLE关联极为罕见[6]。Chen等[7]报道1例盘状红斑狼疮（DLE）转化为LET的病例，并推测LET、DLE及SLE三者之间可能互相转换。

2002年Kuhn等[8]提出LET的诊断标准：①临床表现：红色荨麻疹样浸润性水肿性丘疹或斑块；②组织病理表现：血管和附属器周围淋巴细胞浸润，间质黏蛋白沉积，部分病例可见散在中性粒细胞，无表皮受累或界面改变，直接免疫荧光阳性率约25%；③光敏感试验：UVA和/或UVB照射可诱发皮损；④抗疟药治疗有效。其后许多研究发现，LET除了典型的组织病理学表现外，还有轻中度的表皮改变，包括角化过度、萎缩、基底细胞空泡变性和基底膜带增厚等[2]。本例患者皮损典型，表现为面部不对称肿胀性红斑，表皮光滑，无系统损害，光敏感，自身抗体均阴性，组织病理表现为表皮轻度角化过度，有毛囊角栓形成，基底细胞伴空泡变，血管和附属器周围淋巴细胞浸润，糖皮质激素联合羟氯喹治疗有效，符合LET诊断。关于LET表现为双侧面部不对称性肿胀的病例较少，本例患者无明显肌肉疼痛，肌酶无异常，MRI提示存在面部肌肉肿胀，而LET皮损活检标本中最常见的特征是淋巴细胞浸润及大量的黏蛋白沉积，笔者推测这或许与其肌肉肿胀有关，但其潜在机制仍不清楚。补体级联和血管病变似乎在其病理生理中起关键作用，推测肌周水肿和明显的补体沉积使肌内膜毛细血管中通透性增加，导致间质组织渗漏，但这种情况多见于皮肌炎[9]。有学者将皮肌炎患者的肌肉活检结果及临床特征与肌肉的MRI进行比较后发现炎性浸润与肌肉和筋膜水肿有关[10]。但本文患者没有进行肌肉活检，因此详细询问临床病史和熟悉疾病影像学表现对于制定准确的鉴别诊断至关重要。

LET因少见、被认识不足等原因在临床中容易发生误诊、漏诊，应与以下疾病相鉴别。Jessner Kanoff淋巴细胞浸润症与LET在发病年龄、临床表现、组织病理、光敏感、抗疟药治疗有效等方面很难区别，有学者认为其可能是LET的一种亚型[11]。多形性日光疹好发于春夏季节，发病前多有明显日光曝晒史，潜伏期较LET短，皮损多形，瘙痒明显，真皮浅层水肿更明显，但胶原纤维间无黏蛋白的沉积。网状红斑性黏蛋白沉积症皮损为网状红斑，主要位于上胸部和背部，IgM在基底膜中的沉积是其与LET的区别之一。假性淋巴瘤是一种良性、可逆的炎性反应性淋巴细胞增殖疾病，病理上有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞浸润，无黏蛋白沉积，在消除诱因后会自发地消退或治愈。深在性红斑狼疮皮损可发生于任何部位，表现为深部皮下结节或斑块，部分结节表面凹陷或坏死、溃疡，愈合后留有萎缩性瘢痕，炎性细胞浸润可达皮下脂肪组织。亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）皮损多有明显鳞屑，病理上表皮改变较明显，黏蛋白沉积不明显，且抗RO/SSA和抗La/SSB抗体多为阳性。此外发生于面部暴露部位的LET还应与无肌病性皮肌炎相鉴别，后者往往多表现为双眼睑周围的水肿性紫红色斑、皮肤异色症、Gottron丘疹、甲周红斑等。临床中若患者面部等曝光部位出现反复发作的肿胀性红斑，伴有光敏感，同时无明显系统性损害，应高度怀疑本病，积极完善自身抗体、皮肤组织病理及免疫组化等相关检查，尽早明确诊断并治疗。

本例患者早期口服糖皮质激素治疗有效，但病情仍反复发作并逐渐加重，考虑与其反复的日光曝晒史及未确诊前不规范治疗所致。LET预后相对较好，治疗上建议戒烟防晒，对UVA和UVB辐射有反应的LET患者，使用化学和物理防晒剂进行光保护非常重要，局部治疗包含糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂的使用，而系统治疗则以羟氯喹作为首选药物[12]。由于LET、DLE及SLE三者可能存在相互转换，因此长期的随访观察也十分重要。