大剂量重组人α-2b干扰素治疗晚期黑色素瘤的疗效及对血清LDH、TIL和PD-L1表达的影响

程芳，郑炜，安丽辉，孙玉姣

（河北省邢台市人民医院，河北 邢台 054000）

黑色素瘤主要起源于神经嵴黑色素细胞，位于皮肤和黏膜，是较常见的皮肤恶性肿瘤之一，晚期黑色素瘤的5年存活率低于10%，且发病率以每年4.1%的速度上升[1]；但同时缺乏确切的临床治疗手段，早期以手术切除为主，晚期则以化疗为主。常规化疗药物有达卡巴嗪（DTIC）、替莫唑胺、或联合用药，但总体有效率仅约5%～20%，个体间反应程度变化较大，且伴明显的不良反应，患者生活质量严重降低，中位反应持续时间仅约5～6个月，生存预后并未明显改善[2]。近期研究发现，黑色素瘤有较高的免疫源性，肿瘤组织内浸润大量细胞毒性T淋巴细胞，分泌较多细胞因子如白细胞介素（IL）-2、干扰素（IFN）-α等[3]。针对IL-2或IFN-α的细胞免疫抑制治疗晚期转移性黑色素瘤的应用越来越多，但联合常规化疗是否能改善临床预后的结果不甚相同，甚至相互矛盾[4-5]。通过寻找与肿瘤发生和进展密切相关，并能够准确预测化疗的效果和临床转归的敏感分子标志物，来合理筛选对化疗高反应人群，对提高化疗效果有十分重要的意义。

有学者指出，血清乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）水平升高是转移性黑色素瘤的总生存期和无进展生存期降低的重要预测因子之一[6]。LDH表达在参与黑色素瘤的恶性增殖和侵袭过程中可能发挥重要作用，LDH水平升高以及升高幅度提示肿瘤的恶性程度，基线水平的LDH患者与LDH水平升高、升高1倍患者比较，对化疗的反应率逐渐降低，总生存率也逐渐下降[7]。肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor infiltrating lymphocyte，TIL）是多种免疫细胞的总称，包括B、T和NK细胞，在识别肿瘤、抗原提呈、细胞毒性杀伤、诱导细胞凋亡以及细胞更新过程中发挥重要作用；同时TIL也是黑色素瘤采用细胞免疫抑制治疗的主要机制，TIL表达异常导致细胞监视功能障碍，肿瘤免疫逃逸后出现恶性增殖和侵袭行为，细胞免疫抑制通过诱导TIL凋亡增加细胞毒性T细胞杀伤肿瘤活性，增强或恢复免疫监视功能[8-9]。抗程序性死亡因子配体1（Antiprogrammed death factor ligand 1，PD-L1） 是激活程序性细胞凋亡的重要分子之一，通过与肿瘤细胞膜或胞内介导细胞凋亡的受体相结合，发挥强效诱导细胞凋亡的作用[10-11]。

本研究中主要探讨大剂量重组人α-2b干扰素联合常规化疗在晚期黑色素瘤患者中的应用安全性和有效性，以及对血清LDH、TIL和PD-L1表达的影响。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性总结2016年8月—2018年8月我院确诊为晚期黑色素瘤患者共86例，纳入标准：①年龄18～75岁，卡氏功能状态评分（KPS）＞75分；②经病理证实为黑色素瘤，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；③至少存在一个可测量的肿瘤直径评估临床疗效；④能坚持完成规定疗程的化疗；⑤临床资料完全，取得知情同意。排除标准：①伴远处脏器转移，如肝肾骨脑；②严重心肺肝肾功能障碍；③严重化疗不良反应，需要终止治疗。

86例患者中男女分别为45例和41例，年龄55～73 岁，平均（62.5±7.6）岁，肿瘤分期中Ⅲ期和Ⅳ期分别有51和35例，肿瘤最大直径1.5～4.5cm，平均（2.9±1.2）cm。

1.2 方法 86例患者入院完善相关检查，评估化疗风险，签署知情同意书。所有患者均接受大剂量重组人α-2b干扰素联合常规化疗，其中重组人α-2b干扰素剂量为化疗第3天皮下注射300万U+注射液2 mL，第6天皮下注射600万U+注射液2 mL，第9天皮下注射900万U+注射液2 mL，21 d为1个疗程，至少进行4个疗程，1个疗程结束后再重复按照上述方案进行注射。常规化疗采用达卡巴嗪+顺铂+长春新碱+阿霉素，具体剂量为静脉滴注达卡巴嗪（DTIC）100 mg/m2，第1～5天；静脉滴注顺铂（DDP）20 mg/m2，第1天和第8天，静脉滴注长春新碱（VCR）2 mg，第1天和第8天；静脉滴注阿霉素（ADM）50 mg，第1天和第8天；口服环己亚硝脲（CCNU）80 mg/m2，第1天。21 d为1个疗程，至少进行4个疗程。化疗过程中注意监测生命体征、肝肾功能、血常规、凝血功能等，对出现严重不良反应应及时减量或停药观察，并给予对症处理。

1.3 观察指标和评价标准 化疗结束后1个月评估临床疗效和安全性，并将其分为有效组和无效组，比较2组患者治疗前后血清LDH、TIL和PD-L1水平。采用多因素Logistic回归模型筛选预测临床疗效的独立因素。

临床疗效参照实体瘤疗效评估标准[12]分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展4种，其中完全缓解为肿瘤直径较基线水平缩小至少80%，无新发病灶，无严重不良反应，症状至少维持4周；部分缓解为肿瘤直径缩小范围为50%～79%，症状至少维持4周；疾病稳定为肿瘤直径缩小范围至少＞30%，但＜49%；疾病进展为肿瘤直径缩小＜29%或继续增加，或出现新发病灶。总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数+疾病稳定例数）/总病例数×100%。

抽取患者清晨空腹肘静脉血10 mL，2 500转/分，离心15 min，取上层血清-80℃保存，集中送检。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测血清LDH、TIL和PD-L1，试剂购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤进行。

1.4 统计学方法 以SPSS 20.0统计软件对计量资料作t检验，计数资料作χ2检验，无疾病进展生存期和总生存期采用生存曲线分析；采用多因素Logistic回归模型筛选预测临床疗效的独立因素，纳入标准0.10，剔除标准0.05，逐步后退法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效评估 评估临床疗效中完全缓解30例，部分缓解23例，稳定20例，进展13例，总有效73例，有效率为84.9%（73/86）。

2.2 有效组和无效组的临床资料比较 有效组和无效组患者性别、年龄、肿瘤分期、最大直径比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 有效组和无效组的临床资料比较 例

2.3 有效组和无效组的血清LDH、TIL和PD-L1水平比较 有效组患者治疗前和治疗后血清LDH水平较无效组降低，TIL和PD-L1水平升高（P＜0.05），并且有效组治疗后血清LDH水平较治疗前降低，TIL和PD-L1水平升高（P＜0.05），但无效组变化不明显（P＞0.05）。见表2～4。

表2 有效组和无效组的血清LDH、TIL和PD-L1 水平比较 （mg/L，±s）

表2 有效组和无效组的血清LDH、TIL和PD-L1 水平比较 （mg/L，±s）

注：有效组治疗后与同组治疗前比较，#P＜0.05。

组别 n L D H T I L P D-L 1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后有效组 7 3 5 5.6±7.8 3 2.4±5.6#6 2.3±1 0.2 7 8.5±1 3.6#5 2.3±1 1.2 6 6.3±1 3.8#无效组 1 3 6 5.3±1 3.5 6 3.9±1 4.4 4 6.9±8.5 4 7.2±9.3 4 3.6±9.2 4 4.5±1 0.2 t 1 2.2 3 6 3 5.6 3 2 1 5.2 5 8 4 4.5 6 2 9.6 5 8 2 5.6 3 8 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

表3 有效组和无效组治疗前血清LDH、TIL和PD-L1 水平比较 （mg/L，±s）

表3 有效组和无效组治疗前血清LDH、TIL和PD-L1 水平比较 （mg/L，±s）

组别 n L D H T I L P D-L 1有效组 7 3 5 5.6±7.8 6 2.3±1 0.2 5 2.3±1 1.2无效组 1 3 6 5.3±1 3.5 4 6.9±8.5 4 3.6±9.2 t 1 2.2 3 6 1 5.2 5 8 9.6 5 8 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 有效组和无效组治疗前后血清LDH、TIL和PD-L1水平比较 （mg/L，±s）

表4 有效组和无效组治疗前后血清LDH、TIL和PD-L1水平比较 （mg/L，±s）

组别 n L D H T I L P D-L 1治疗前 治疗前 治疗前有效组 7 3 5 5.6±7.8 6 2.3±1 0.2 5 2.3±1 1.2无效组 1 3 6 5.3±1 3.5 4 6.9±8.5 4 3.6±9.2治疗后3 2.4±5.6 6 3.9±1 4.4 t P 8.2 3 6 ＜0.0 0 1 0.5 6 9 0.4 2 7治疗后7 8.5±1 3.6 4 7.2±9.3 t P 1 0.2 6 5 ＜0.0 0 1 0.6 2 9 0.3 2 4治疗后6 6.3±1 3.8 4 4.5±1 0.2 t P 1 3.3 2 5 ＜0.0 0 1 0.5 2 8 0.5 3 9

2.4 多因素Logistic回归分析 针对治疗前患者的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤分期、最大直径、血清LDH、TIL和PD-L1水平，纳入多因素Logistic回归模型，发现治疗前血清LDH、TIL和PD-L1水平是预测临床疗效的独立因素（P＜0.05）。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析

2.5 随访生存预后 86例患者随访时间11.5～24.5个月，中位时间16.5个月，无疾病进展生存期6.5个月，总生存期22.6个月，至随访截止时间2019年10月总生存75例，生存率为87.2%（75/76）。

2.6 化疗并发症 化疗并发症共17例，发生率为19.8%（17/86），其中严重恶心呕吐5例，白细胞减少3例，血小板减少3例，血红蛋白减少3例，肝肾功能损伤3例，但均未终止治疗，能坚持完成治疗和随访。

3 讨论

由于传统化疗的临床应答率低，不良反应大，因此，寻找更加有效、低毒的治疗方案是临床的迫切任务。恶性黑色素瘤中大量浸润免疫细胞为细胞免疫抑制治疗提供了新思路。体外细胞实验证实，免疫逃逸是黑色素瘤恶性增殖和早期转移侵袭的重要原因[13]。因此，加强免疫杀伤作用是发挥免疫抑制治疗的一个重要途经。IL-2属于淋巴细胞因子，有增强机体免疫功能和抗肿瘤的活性，但缺点是需要住院治疗，有严重的不良风险如毛细血管渗漏、肾衰竭、神经毒性等，临床应用受限[14]。重组人α-2b干扰素属于分泌性蛋白，有抗病毒、免疫调节和抗肿瘤等多种生物学活性[15]。能够模拟体内干扰素的功能，同时代谢快，不增加肝肾负担。对术后高危黑色素瘤患者进行12个月的高剂量重组人α-2b干扰素治疗发现[16]，较对照组的无复发率和总生存期显著改善，5年生存率（46%）明显高于对照组（37%）。

我中心联合大剂量重组人α-2b干扰素和常规化疗治疗晚期恶性黑色素瘤86例患者的总有效率为84.9%（73/86），与既往报道结果有一定差异，考虑与入组对象的肿瘤特征和化疗方案有关。部分研究认为，联合方案不能增加临床疗效，并且还导致不良反应升高[17]。也有学者认为，联合治疗能够延长中位生存期至少3～5个月，提高1年生存率至少5%[18]。总之，细胞免疫抑制治疗已成为中晚期黑色素瘤的一个重要选择，是否存在更加高效、低毒的免疫抑制剂还有待进一步探索。

本研究中，有效组和无效组患者性别、年龄、肿瘤分期、最大直径比较无差异无统计学意义，但有效组患者治疗前和治疗后血清LDH水平较无效组降低，TIL和PD-L1水平升高。提示血清LDH、TIL和PD-L1水平变化与肿瘤化疗效果有一定联系。并且通过多因素Logistic回归分析发现，治疗前血清LDH、TIL和PD-L1水平是预测临床疗效的独立因素（P＜0.05）。提示治疗前血清LDH、TIL和PD-L1水平可能成为预测干扰素联合常规化疗的疗效的重要指标。LDH水平升高往往预示黑色素瘤的恶性程度较高，化疗应答率较低，临床疗效和转归较差，总生存期和无进展生存期降低。LDH可能是黑色素瘤恶性增殖和侵袭的重要物质之一。细胞免疫抑制治疗通过诱导TIL凋亡可以增加细胞毒性T细胞杀伤肿瘤的活性，发挥免疫监视功能。PD-L1是激活程序性细胞凋亡的重要分子之一，通过与肿瘤细胞膜或胞内介导细胞凋亡的受体相结合，发挥强效诱导细胞凋亡的作用。大剂量重组人α-2b干扰素治疗需注意有一定不良反应，如流感样症状、慢性疲劳、情绪障碍等[19]。

综上所述，大剂量重组人α-2b干扰素联合常规化疗在晚期黑色素瘤患者中有较好的应用安全性和有效性，化疗前后血清较高水平LDH、较低水平TIL和PD-L1提示较差的化疗反应和临床疗效，血清LDH、TIL和PD-L1有望作为晚期黑色素瘤免疫抑制治疗的分子标志物。