STOP-Bang问卷、脉搏血氧仪对睡眠呼吸暂停综合征诊断价值

牛志伟 陈希胜 孙海峰 韩晋英 刘亚明 张文艳 张洪海 刘秋红 高海燕

(北京市顺义区医院呼吸内科,北京,101300)

流行病学资料显示在普通成年人群中,约20%存在轻度以上阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome,OSAS),6%～7%存在中度以上OSAS,值得注意的是,目前得到诊治的OSAS患者仅是冰山一角,85%以上有临床症状的OSAS患者未能得到及时诊治,或在诊断后不接受治疗,进而成为多个脏器损伤和多种疾病发生的根源。诊断OSAS的金标准是整夜的多导睡眠图(Polysomnography,PSG),便携式睡眠记录仪也可用于OSAS的诊断,目前有STOP-Bang问卷、脉搏血氧仪等多种方法可以对OSAS进行早期筛查,STOP-Bang问卷筛查OSAS简便易行,具有良好的敏感度,对于预测重度OSAS作用显著。脉搏血氧仪操作简单,佩戴者记录后可以通过软件分析,从而可以对OSAS进行早期筛查。便携式睡眠记录仪是方便灵活的便携式睡眠监测设备,符合美国睡眠医学会Ⅲ级诊断设备标准,在本研究中代替PSG用作OSAS诊断的金标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年10月北京市顺义区24个社区和乡镇卫生院进行OSAS健康宣教过程中同时进行STOP-Bang问卷调查,问卷当场收回。纳入标准和排除标准均采取询问病史方式进行。STOP-Bang问卷调查者随后以随机方式选择入组者,入组者进行脉搏血氧仪和便携式睡眠记录仪监测两项检查。

1.2 纳入标准 年龄>18岁,有完整的自主行为能力和认知能力;能完整准确地回答问卷。

1.3 排除标准 合并严重或不稳定的内科基础疾病如肝、肾、心脏功能衰竭;其他除OSAS外的睡眠疾病;脑血管疾病。

1.4 研究方法 参照文献中的方法进行SBQ问卷调查,问卷内容包括:鼾声是否响亮、白天是否疲乏、是否被观察到睡眠中呼吸暂停、是否患有高血压以及性别、年龄、BMI、颈围等,如果有>3个问题的回答为是,即为OSAS高危,否则为OSAS低危[1]。CMS50F型脉搏血氧仪由康泰医学系统(秦皇岛)股份有限公司生产,应用光电血氧检测技术结合容积脉搏描记技术,能够通过手指检测到人的血氧饱和度和脉搏,脉搏血氧仪以血氧饱和度下降至少大于4%,并持续至少10 s为1次事件,以大于5次/h为阳性。便携式睡眠记录仪由飞利浦(中国)投资有限公司生产,型号Alice PDx,睡眠记录结果由认证的睡眠技师根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组制定的标准进行睡眠分期、呼吸事件判读及报告分析。OSAS的诊断标准为:临床上有典型的夜间打鼾且伴有呼吸暂停、白天乏力嗜睡等症状;上呼吸道有阻塞,呼吸暂停指数(Apnea-hypopnea Index,AHI)>15次/h。AHI定义为平均每小时呼吸暂停、低通气的次数之和,AHI<5次/h为单纯鼾症,5～15次/h为轻度OSAS,>16次/h,为中度OSAS,>30次/h,为重度OSAS。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。采用四格表计算STOP-Bang问卷和脉搏血氧仪诊断的敏感度、特异度、假阴性率、假阳性率等。STOP-Bang问卷、脉搏血氧仪部分诊断结果两两比较采用MeNemar检验,用受试者工作特征曲线(ROC)分析评价STOP-Bang问卷对OSAS的诊断效能,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共1 218例完整填写问卷,男499例(40.97%),平均年龄(50.64±16.27)岁,女719例(59.03%),平均年龄(48.34±16.29)岁,有高血压458例(37.60%),体质量指数大于35 kg/m2379例(31.12%),颈围大于40 cm 221例(18.14%),采用随机方式,其中593例行脉搏血氧仪监测及便携式睡眠记录仪检测。见表1。

表1 STOP—Bang问卷调查资料

2.2 STOP-Bang问卷 诊断OSAS的ROC曲线下面积为0.789,P=0.00小于0.05,和0.5的曲线下面积差异有统计学意义,STOP-Bang问卷评分3.5为诊断OSAS最佳临界点,此时灵敏度为70.7%,特异度为71.2%。见图1。

图1 STOP-Bang问卷诊断OSAS的ROC曲线(以AHI>5次/h为OSAS诊断标准)

2.3 STOP-Bang问卷、脉搏血氧仪诊断价值比较 STOP-Bang问卷、脉搏血氧仪诊断OSAS的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数。见表2。脉搏血氧仪诊断OSAS的灵敏度、特异度等指标均超过STOP-Bang问卷,两者比较,McNemer检验结果示P=0.040<0.05,提示2种方法检测结果差异有统计学意义,对2种检测方法的一致性检验Kappa=0.627,P<0.01,吻合度差异有统计学意义,一致性一般(0.4≤Kappa<0.75)。并联实验后敏感性93.46%,特异性62.42%,串联试验敏感性69.16%,特异性92.73%。

表2 STOP-Bang问卷、脉搏血氧仪对OSAS诊断价值

3 讨论

国外流行病学调查显示OSAS在成人男性中发病率为2%～4%,女性为1%～2%,其患病率随年龄增长而明显增加,65岁以上人群患病率高达20%～40%,但临床上很多老年患者常以心脑血管疾病、内分泌疾病等而就诊,而OSAS则被患者甚至临床医生忽略而导致误诊误治。

PSG是诊断睡眠疾病包括睡眠呼吸暂停低通气综合征(Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,SAHS)的金标准,应用于临床已达40余年。近年来,更为简单的便携式睡眠呼吸监测装置即实验室外检查(Out Centersleep Test,OCST)应用于临床,符合2014年美国睡眠学会制定的国际睡眠疾病分类第3版标准,OCST被列为成人SAHS的诊断手段之一,并被建议推广应用。本研究OSAS确定诊断标准采用型号Alice PDx初筛便携式诊断仪,为Ⅲ型OCST,是目前应用最广的便携式监测仪,采集通道包括胸/腹部呼吸努力度、鼾声、口/鼻呼吸气流(压力传感器和热敏传感器)、血氧饱和度、脉率、体位、患者事件等。2014年对59篇相关文献进行系统回顾和Meta分析结果显示,Ⅲ型初筛便携式诊断仪诊断OSAS的敏感度及特异度与传统PSG差异无统计学意义,尤其针对高度怀疑中重度OSAS且无并发症的成年患者[2]。事实上,在OSAS与高血压、糖尿病专家共识中均提到,初筛便携式诊断仪主要适用于基层缺少PSG监测条件或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症基础病患者,可用于初筛诊断、治疗前后比较以及随访。OSAS诊治指南同样指出在全面评估基础上便携式睡眠监测可代替PSG用于高度疑为中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)患者的诊断,但必须在具有相应资质的医务人员指导下进行[1]。综上所述,在本研究中,初筛便携式诊断仪用于OSAS诊断有充分的诊断依据。

在健康宣教过程中进行STOP-Bang问卷调查可以起到筛查OSAS的作用,本研究提示STOP-Bang问卷敏感性71.50%,但特异性偏低,仅40.61%,STOP-Bang问卷一般以3分级3分以上被认为OSAS高危,3分以下为低危,张贻涛等[3]研究显示:随着患者OSAS病情的加重,STOP-Bang问卷评分有增高的趋势,STOP-Bang问卷评分≥3分可作为预测OSAS高风险的界值。诊断界值为3分时STOP-Bang问卷对OSAS有最佳预测效果,而对于预测中重度OSAS的最佳诊断界值为4分,约登指数(Youden Index)是评价筛查试验真实性的方法,指数越大说明筛查实验的效果越好,真实性越大,本研究应用ROC曲线诊断STOP-Bang根据约登指数计算提示STOP-Bang评分最佳界值为3.5,此时灵敏度为70.7%,特异度为71.2%。

Behar JA等[4]研究发现STOP-Bang问卷对OSA筛查的可靠性是有限的,因为它们不能识别出一些严重的OSA(中度和重度),应用logistic回归方法发现脉搏血氧仪较STOP-Bang问卷对诊断OSAS有更好的敏感性,Christensson E等[5]研究建议在需要筛查OSA时,对2～5分的患者增加夜间脉搏血氧测量。Kunisaki KM等[6]研究同样指出脉搏血氧仪对OSA具有较高的阳性预测价值,本研究显示脉搏血氧仪敏感性提高至85.75%,特异性也提高至64.85%。在OSAS的高患病率患者中,早期诊断可以有很好的干预效果,漏诊后果较严重,因此可以利用脉搏血氧仪灵敏度稍高的特点起到早期筛查OSAS的作用,但应进一步提高其特异性。

Pataka A等[7]研究指出,虽然脉搏血氧仪是严重OSAS患者的一个有用工具,但轻度和中度OSAS患者睡眠问卷和血氧测定的预测值较低,两者的结合并未提高其诊断价值,当血氧测定结果为阴性时,应该在实验室进行PSG检查以进一步明确诊断。但Chai-Coetzer CL等[8]研究表明,在初级保健中,简化的筛查问卷和家庭血氧测定可以识别中度至重度OSAS患者,在一些病例中,可以不需要PSG对OSAS进行诊断,单纯应用脉搏血氧仪即可判断是否为OSAS,因为脉搏血氧仪可以监测血氧饱和度及脉搏,初筛便携式诊断仪仅比脉搏血氧仪多了口鼻气流及胸腹部呼吸努力度。同时进行几项筛查试验,包括串联实验和并联试验可以提高筛查准确性,串联试验指全部筛检试验结果为阳性才定义为阳性,因此串联试验的敏感度降低,但特异地升高,并联试验是只要有任何一项筛检结果为阳性就作为阳性,所有阴性的才会认为阴性,因此并联试验的敏感度升高,特异性降低,本研究显示并联实验敏感性达93.46%,特异性62.42%,特异性不高,串联试验敏感性69.16%,特异性92.73%,敏感性下降,因此本研究思路是脉搏血氧仪监测同时进行STOP-Bang问卷调查,串联试验和并联试验联合应用,两项筛检试验结果其一为阳性定义为阳性,两项筛检试验结果其一为阴性定义为阴性,则敏感性达到93.46%,特异性达到92.73%,两者联合应用基本可以达到诊断OSAS的效果,可以在不愿意做PSG或医疗资源紧张的情况下行脉搏血氧仪监测,两者联合可以对OSAS起到较好诊断作用,并能够节约医疗资源。当然,由于本研究采用便携式睡眠监测仪作为OSAS诊断标准,期待今后应用PSG作为金标准达到更精确的研究结果。