网络化认知行为治疗对非器质性失眠的短期疗效观察

胡媛媛

(中山市第三人民医院，中山，528478)

失眠是一种常见的睡眠障碍，以在任何时间出现的入睡困难、难以维持睡眠、清晨觉醒和/或无恢复性睡眠等为主要症状，有20%～30%的人口存在失眠问题[1]。随着经济发展，生活节奏不断加快，失眠人数还在不断增多，但门诊就诊率并没有相应增加[2]，这也提示仍有较多失眠患者由于种种原因未就诊。目前失眠的治疗方法主要有药物治疗及认知行为治疗，失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)疗效确切，是失眠的一线治疗方案[3]。近几年，随着网络技术的快速普及和发展，网络化CBT-I(CBTI-I)被提出，并在一定程度上以更方便灵活的形式解决传统CBT-I对时间和空间的要求，降低患者的就医成本。本研究采用网络化认知行为治疗对非器质性失眠患者进行了为期一个月的治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年8月至2018年10月通过微信在线招募失眠患者。

1.2 纳入标准 1)符合ICD-10中非器质性失眠的诊断；2)年龄18～65岁，男女不限，能理解本研究方案并依从；3)失眠严重程度指数(ISI)≥8分；4)睡眠日记显示睡眠效率≤85%；5)拥有智能终端并会使用微信。

1.3 排除标准 1)孕妇或哺乳期妇女；2)药物及乙醇依赖者；3)严重的肝脏、心脏、肾脏等躯体疾病者；4)精神疾病及严重抑郁患者；5)其他睡眠障碍如睡眠呼吸暂停综合征、发作性睡病、不宁腿综合征患者；6)倒班工作者；7)既往曾参与过失眠的认知行为治疗者。

1.4 治疗方法 经过CBT-I专业培训的治疗师按报名先后顺序逐一进行电话访谈，经过CBT-I专业培训的治疗师，按照拟定的治疗方案，采取微信语音授课的形式为患者提供治疗，治疗时间为30～60 min/次，持续4周；每周借助微信等聊天工具进行一次线上答疑，时间为30 min/次；每天早上在微信群里发布起床打卡信息，鼓励患者分享自己的睡眠状况，与依从性欠佳患者电话沟通，以提高患者的依从性，督促患者坚持治疗；每周末根据患者本周的睡眠日记计算相关指标并据此进行睡眠滴定，发送个性化睡眠方案，包括在床时间、固定的起床时间、注意事项等。

治疗方案：1)第1周：睡眠健康宣教，纠正不良睡眠行为及睡眠信念；2)第2周：睡眠限制，将患者的在床时间限制在平均总睡眠时间，设定起床时间，若睡眠效率≥85%，则下周在床时间增加15 min；80%≤睡眠效率<85%，则下周在床时间不变；睡眠效率<80%，则下周在床时间减少15 min；3)第3周：刺激控制，困倦时才能上床，若15 min无法入睡则离床；4)第4周：光照治疗、处理压力、预防复发。

1.5 观察指标 1)睡眠日记：记录24 h睡眠及活动情况，连续记录1周，参数包括在床时间(TIB)、睡眠时间(TST)、入睡潜伏期(SL)、睡眠效率(SE)、觉醒次数。2)失眠严重程度指数(ISI)：由7个条目构成，每个条目分0～4分，总分0～28分，8～14分为轻度，15～21分为中度，>21分为重度。治疗前通过微信平台指导患者填写失眠严重指数量表(ISI)及睡眠日记，患者记录最近1周的睡眠日记作为基线指标，第4周治疗结束后再次填写ISI。

2 结果

2.1 一般资料 最终纳入65例患者，平均年龄(31.42±8.05)岁，其中男性比例较高，占72.3%，在职工作者64.6%，已婚者69.2%，大学及以上学历者60%，慢性失眠患者66.2%，以轻度失眠(以ISI分数为标准)为主，占75.4%。

2.2 依从性 65例受试者中有32例(49.2%)完成了4周治疗及前后量表测试，脱落33例。完成组和脱落组比较，除了完成组学历高于脱落组以外(P<0.05)，其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。完成组和脱落组的一般资料分析见表1。患者脱落的原因包括：1)14例自觉病情改善，没必要继续治疗；2)11例无法坚持治疗；3)8例自觉疗效欠佳，不愿继续治疗。其中第1周无脱落，第3周、第4周脱落较多。

表1 完成组与脱落组一般情况

2.3 完成组治疗前后睡眠状况比较 经过4周治疗，与基线比较，患者的在床时间(TIB)减少，入睡潜伏期(SL)缩短，觉醒次数减少，ISI分数降低，治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；而睡眠时间(TST)虽有延长，但治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。若以睡眠效率(SE)>85%定为失眠的痊愈指标，则痊愈率为75%。见表2。

表2 完成组治疗前后睡眠状况比较

3 讨论

经过4周的治疗，非器质性失眠患者的多项睡眠参数明显改善，本项研究中完成全部治疗的患者中，有75%达到了临床痊愈，提示网络化认知行为治疗的疗效肯定。治疗并未显著增加睡眠时间，考虑是因为采用睡眠限制减少了在床时间来改善睡眠效率，所以睡眠时间在治疗早期不会明显延长，这跟张斌教授一项eCBTI的研究也是一致的[4]。本研究的患者依从性不高，只有49.2%。有研究显示，睡眠相关治疗的依从性为65.5%，是569个常见医学障碍研究中最低的[5]，近期有3项eCBTI研究显示患者的依从性分别为57.9%(55/95，4周)[4]、51%(581/1 149，6周)[6]和38.8%(733/1 891，10周)[7]。本研究依从性不高考虑有以下几个方面的原因：1)网络招募患者病情偏轻，在65例患者中轻度失眠患者占75.4%，可能治疗的驱动力不强，或因很快改善而不愿再坚持(脱落组中42.4%因自觉改善而脱落)；2)网络化治疗可能会导致患者与治疗师的交流不充分。在面对面CBTI中，治疗师能对患者的各种情况及时反馈并根据情况对治疗进行微调，但在网络化治疗中，这种交流很可能会因为患者表达少而变得不充分。

虽然本研究提示网络化CBTI对失眠患者有较好的疗效，但仍存在一些局限，本研究只进行了4周的治疗和观察，无法评估网络化CBTI的远期疗效，还需更长时间的随访来探索；另外病例数较少，男性比例较高。研究显示女性更容易出现失眠[2]，门诊就诊的失眠患者也以女性为主，但本研究从报名到最后纳入都以男性为主，因此可能造成结果偏倚，下一步需纳入更多病例进行研究。