宫腔镜下电切除术与钳夹术治疗子宫内膜息肉临床疗效比较

刘海荣 王秋云 沈晓亚

南通大学附属南京江北人民医院 (210048)

子宫内膜息肉(EP)病灶由子宫内膜腺体、厚壁的血管以及纤维化的内膜间质组成，是不孕症的常见原因[1]。EP的治疗目的是去除病灶、改善临床症状、降低复发率。宫腔镜可在内镜直视下观察EP的形态、位置、数目并予以切除，效果明显优于盲目刮宫且复发率低[2]。目前，宫腔镜下电切除术与钳夹术是治疗EP的最常用手术，两种方式各有利弊。由于息肉数目、大小及部位的差异，宫腔镜下电切除术与钳夹术治疗EP的疗效优劣尚有争议。本研究比较宫腔镜下电切除术与钳夹术的治疗效果，为临床治疗方法的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月-2019年6月本院就诊的EP患者203例为研究对象，EP均经术后病理证实。纳入标准：①首次接受EP治疗；②无子宫腺肌病、子宫肌瘤等可能影响到疗效判断的疾病；③符合宫腔镜手术指征且无禁忌证。排除标准：①随访期间失访或妊娠者；②术后病理证实为子宫内膜不典型增生或癌变；③病理提示子宫内膜息肉样增生。本研究对象均签署知情同意书，研究方法通过本院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

选择德国Storze公司生产的宫腔镜诊断治疗系统，研究对象均完善相关检查，于月经结束3～7d行宫腔镜手术。术前米索前列醇0.4 mg软化宫颈，全身麻醉，将宫颈扩张至8号置入宫腔镜，0.9%生理盐水膨宫，压力80～100mmHg，确定EP的位置、体积及数量。电切组行宫腔镜下息肉电切术，采用环状双极电切环电切息肉基底部至子宫内膜下2 mm的浅肌层，创面应用电凝止血，电切环功率80～100W，电凝功率40～60W。钳夹组行宫腔镜下息肉钳夹术，采用宫腔镜专用钳钳夹扭除息肉，创面电凝止血，电凝功率同电切组。术后第1天开始口服屈螺酮炔雌醇片，1片/d，21d为1个周期，共治疗3个周期。

1.3 随访及评价标准

记录术中出血量、手术时间、住院时间、疗效及并发症发生情况。分别于术后3、6、12个月随访，观察患者EP的复发率。疗效评价包括月经量(国际PBAC评分，评分越高代表经量越多)及子宫内膜厚度(经阴道超声于月经早卵泡期测量)。并发症包括宫腔粘连、宫腔感染和尿潴留。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

按照息肉的数目及手术方式不同将研究对象分为：息肉数目≥3个106例，其中电切组52例，钳夹组54例；息肉数目<3个97例，其中电切组50例，钳夹组47例。各组年龄、病程及最大息肉直径无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 手术指标

息肉≥3个病例中，电切组术中出血量及手术时间均小于钳夹组(P<0.05)，住院时间两组无差异(P>0.05)；息肉<3个病例中，电切组与钳夹组术中出血量、手术时间及住院时间均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组手术指标比较

2.3 月经量及子宫内膜厚度

所有病例术后6、12个月月经量及子宫内膜厚度均小于术前(P<0.001)，但术后6个月与术后12个月无差异(P>0.05)。息肉≥3个病例中，术后6个月、12个月电切组月经量均少于钳夹组，子宫内膜厚度均小于钳夹组(P<0.05)；息肉<3个病例中，电切组与钳夹组术后6、12个月月经量及子宫内膜厚度均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组手术不同时期月经量及子宫内膜厚度比较

2.4 并发症发生情况

息肉≥3个病例中发生术后并发症4例，其中电切组1例(1.9%)为宫腔粘连；钳夹组3例(5.6%)，其中宫腔粘连2例，尿潴留1例，并发症发生率两组无差异(χ2=0.963，P=0.618)；息肉<3个病例中共3例发生术后并发症，均为钳夹组(6.4%)，其中宫腔粘连2例、宫腔感染1例，并发症发生率两组无差异(χ2=3.293，P=0.110)。

2.5 息肉复发情况

随访12个月，息肉≥3个病例中，息肉复发率电切组低于钳夹组(P<0.05)，息肉复发时间两组无差异(P>0.05)；息肉<3个病例中，息肉复发率及复发时间两组均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 各组术后不同时期息肉复发情况比较[例(%)]

3 讨论

EP可导致月经量过多、阴道不规则流血等症状，甚至不孕[3]。手术是首选治疗方法，宫腔镜可明确息肉的位置、大小及数目，弥补了盲刮法的漏刮、创面大等不足，明显降低息肉残留及复发率，术后恢复快[4]。

宫腔镜治疗EP的手术方式主要包括钳夹术和电切术。钳夹术是利用长弯止血钳或卵圆钳钳夹息肉，旋转后将息肉取出，后经宫腔镜检查确保息肉蒂及根部全部摘除，此法方便快捷，技术简单。有研究[5]发现 90% 1～3mm的息肉能够被活检钳完整切除，但组织常破碎不利于病理诊断，且因不能彻底去除息肉周围内膜而导致术后易复发[6]。宫腔镜下电切术用电切环对息肉部位及周围内膜进行切除，可对息肉基底部彻底切除，有效降低了息肉的复发率[7]。此外，电切术切除组织完整有利于病理诊断，但电切术对息肉根部的切除深度需严格把握，切除过多会损伤子宫内膜，增加宫腔粘连的风险，切除过少易导致息肉残留或复发。可见，宫腔镜下电切术及钳夹术两种术式各有利弊，有学者[8]认为两种术式均能提高EP合并不孕症患者的术后妊娠率，但电切除术能进一步降低子宫内膜厚度，对改善月经状况效果更佳。还有研究[9]发现在EP的治疗中，宫腔镜下电切术较钳夹术具有更低的复发率，有利于EP的术后管理。关于宫腔镜下电切术与钳夹术的手术时间及术中出血量的比较尚存争议，有学者[10]认为电切术的手术时间短且出血量少，也有研究[11]认为两种手术方法的手术时间及出血量无差异。此外，由于EP的数目、大小、位置等存在差异，导致研究结果不尽相同。

本研究发现，在息肉≥3个的病例中，电切术术中出血量及手术时间均小于钳夹术；与钳夹术组比较，电切术组术后6个月、术后12个月时月经量会进一步减少，子宫内膜厚度及复发率会进一步降低，但两组术后并发症发生率无差异。在息肉<3个的病例中，电切术与钳夹术在手术时间、术中出血量、术后月经量、术后子宫内膜厚度及复发率均无差异。由此可见，对于息肉数目较少的患者，宫腔镜下电切术及钳夹术的疗效无差异，但对于息肉数目较多的患者，宫腔镜下电切术具有手术时间短、术中出血量小的优点，且可更有效改善月经状及子宫内膜厚度，降低复发率。

综上所述，对于息肉数目较少的EP患者，可由医务人员根据情况选择电切术及钳夹术，对于息肉数目较多的EP患者，电切术的疗效更优、术后复发率更低，可优先选择。