妊娠期糖尿病患者血清丙二醛、趋化素水平与围产结局

俞梦春 米 娟

1.延安大学附属医院(716000)；2.北医三院延安分院(延安市中医院)

妊娠期糖尿病(GDM)为一类涉及到胰岛素抵抗(IR)和胰岛β细胞分泌功能发生改变的代谢疾病，威胁围产质量。妊娠期孕妇血糖、各项激素及微量元素均发生改变，机体免疫失衡。多种免疫细胞可通过分泌细胞因子产生自身调节作用，炎性因子和氧化应激水平差异性可反映机体血糖及糖耐受相关机制。丙二醛(MDA)为应激损伤过程中最敏感因子，在GDM发生发展过程中有重要价值[1]。研究发现，哺乳动物的脂肪组织可分泌多种细胞因子，其中趋化素参与了血糖的合成和分泌机制，可能对调节IR功能有重要作用[2]。近年有学者对IR相关的脂肪因子研究认为，GDM孕妇体内脂质代谢及氧化应激反应与病情发展密切相关，一些指标可能为相关预测因子[3]。但目前关于MDA、趋化素水平在GDM防治中的相关报道仍较少。本研究以GDM患者MDA、趋化素水平为主要线索，探索其变化与围产结局的可能关系。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月-2020年8月于本院分娩的GDM患者(GDM组)和健康孕妇(健康组)临床资料。纳入标准：①疾病诊断符合GDM共识意见[4]；②单胎妊娠；③年龄18～38岁；④无严重感染性疾病及妊娠期高血压、子痫前期等。排除标准：①合并贫血史，入院前半个月出现铁代谢异常或有影响铁代谢水平的药物治疗史；②既往有糖尿病病史；③饮食、睡眠极其不规律；④有其他妊娠期合并症。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检测方法

参考相关文献[4-5]，分别于孕早期(20～24周)和孕中期(24～28周)抽取空腹静脉血离心取血清，一部分用于检测空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平，采用稳态模型评估ISI和胰岛β细胞功能；一部分采用比色法检测MDA，参照趋化素样因子科研检测试剂盒(江莱生物科技有限公司)说明书检测。

1.3 围产结局

追访所获妊娠结局，包括活婴和死婴、自然分娩和剖宫产；统计不良围产结局，包括巨大儿、新生儿低血糖、低体重儿、新生儿窒息、高胆红素血症、围产儿死亡、早产、胎膜早破、羊水过少、妊娠期高血压、贫血、胎盘早剥、产后出血。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基线资料

GDM组108例，年龄(28.1±3.6)岁(20～37岁)，孕前体质指数(BMI)(22.6±2.7)kg/m2，产次(1.0±0.5)次；健康组108例，年龄(28.4±3.3)岁(19～38岁)，孕前BMI(22.8±2.6)kg/m2，产次(1.1±0.5)次。两组无差异(P>0.05)。

2.2 实验室指标比较

MDA、趋化素、FBG、IRI水平，两组孕中期高于孕早期且GDM组高于健康组(P<0.05)(表1)。

表1 两组不同孕期检测指标比较

2.3 两组围产结局比较

GDM组剖宫产率9.3%(10/108)低于健康组19.4%(21/108)(χ2=4.557,P=0.033)，巨大儿、新生儿低血糖、早产、妊娠期高血压及不良结局总发生率均高于健康组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组不良围产结局比较[例(%)]

2.4 不同围产结局孕妇孕晚期检测指标比较

GDM孕妇存在不良围产结局44例，其MDA、趋化素、FBG、IRI水平均高于正常结局孕妇(P<0.05)。见表3。

表3 GDM不同围产结局孕妇孕晚期检测指标比较

2.5 不良围产结局多因素logistic回归分析

以是否发生不良围产结局为因变量(Y)(是=1，否=0)，进一步对上述有临床鉴别意义的单因素指标MDA、趋化素、FBG、IRI水平为自变量进行logistic回归分析。结果，MDA、趋化素、IRI水平升高是GDM患者发生不良围产结局的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 GDM孕妇发生不良围产结局多因素logistic回归分析

3 讨论

GDM发生后会进一步影响孕妇多种激素分泌，表现为IRI和炎症应答持续性增强，引起全身代谢异常反应综合征。这一机制的发生和改变可直接影响孕妇免疫机制，并导致病情加重。GDM病情继续进展与多种机制密切相关，而炎性应激反应是其中最重要的一种反应机制，决定着疾病的转归和围产结局。胰岛素水平及炎症反应高低的影响机制校多，既往报道已表明[6]，多种激素、MDA、脂肪细胞因子、炎症细胞、皮质醇等均可能作用于GDM孕妇的免疫损伤机制。

氧化应激水平紊乱可能导致IRI增加，进而引起糖耐量异常。氧化应激反应中最主要的细胞因子为SOD、MDA，直接介导氧化系统与抗氧化系统反应机制，氧化应激系统受到刺激后引起细胞组织器官损伤[7]。SOD、MDA变化状况可判定抗氧化强度与效果，也能间接反映组织过氧化损伤过程，为GDM发生发展过程中尤为重要的因子之一。本文GDM孕妇血清MDA、IRI均显著升高，提示氧化系统失衡与GDM发生密切相关。金莲华等[8]报道，趋化素参与多种代谢性疾病的发生过程，肥胖的GDM患者体内趋化素水平高于正常体重GDM患者，趋化素水平上调可促进脂肪细胞分泌分化，导致体内脂质代谢及糖代谢水平升高。本研究中GDM孕妇趋化素变化水平与上述报道结果一致，趋化素水平的上调可显著增加孕妇体内血糖血脂水平，引起GDM疾病发生进展。同时趋化素水平和IRI的变化保持一致的趋势，趋化素水平变化较敏感，在血糖升高前其值已发生变化，可能作为疾病预测的一个更敏感因子。参考傅姣等[9]报道，可得趋化素可影响机体代谢平衡，可异常上调血糖，抑制胰岛素增敏感和胰岛素细胞分泌功能。

既往多位学者[10-12]已研究证实IRI水平的异常改变可诱导GDM发生，而关于这些指标能否对围产结局产生影响尚存在争议。本研究结果显示，GDM组巨大儿、新生儿低血糖、早产、妊娠期高血压发生率及总不良围产结局均高于健康组，说明血糖的升高可能引起不良围产结局。且MDA、趋化素升高是GDM孕妇发生不良围产结局的高危因素。有统计GDM及孕前肥胖孕产妇中巨大儿发生率达到30%[13]，这与胎盘内血糖的持续升高直接对胎儿造成影响有关，高血糖环境中胎儿生长速度较快，巨大儿发生率更高。新生儿低血糖已成为GDM孕妇产后主要并发症之一，这与胎儿娩出前处于高糖环境中有关，若不及时补充糖水将导致低血糖发生。GDM孕妇体内总胆固醇、甘油三醋、低密度脂蛋白等升高均对血管产生破坏作用，妊娠期高血压及其相关疾病发生率增高。胡振飞等[14]发现GDM孕妇甘油三酯异常上调，该机制与过氧反应增高有关。脂质代谢异常，孕妇吸收或合成脂肪水平下降，母体功能不足导致胎儿生长受限，早产率增加[15]。

综上所述，GDM患者机体存在明显氧化应激反应，血清MDA、趋化素水平异常上调增加了剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖、早产、妊娠期高血压发生率，是不良围产结局发生的高危因素。但由于本研究时间限制、样本量小，且围产结局受多种因素影响，仅以研究中两项指标作为不良围产结局的预测指标仍存在不足，需进一步探讨。