D-二聚体、激活素A及孕酮预测早期稽留流产价值

邱 爽 张 蓓

1.徐州医科大学附属徐州市立医院(221000)；2.徐州医科大学徐州临床学院

稽留流产(MA)是一种特殊类型的自然流产[1]。病因尚未完全明确，相关研究证实，环境因素、宫腔结构异常、内分泌因素、遗传因素等是到期稽留流产发生的重要原因[2]。数据表明，孕10～14周孕妇发生稽留流产为2%，如果胚胎死亡不排出体内，会导致合并凝血功能障碍和一些其他并发症[3]。因此，有效预测和及时诊断稽留流产至关重要。D-二聚体(D-D)是纤维溶解的重要指标，近年研究发现，D-D水平较高的孕妇发生不良妊娠结局风险增加[4]；激活素A(ACT-A)能够对卵巢分泌和卵泡发育，对妊娠的发生和维持有重要作用[5]。孕酮(P)在胎儿生长发育占重要地位[6]。以上三者均可能与稽留流产的发生有重要关联，但对稽留流产的预测价值目前尚不明确。因此，本文对此进行研究，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月-2020年8月本院妇科经血绒毛膜促性腺激素(HCG)检查妊娠的280例孕妇，其中定期产前检查最终诊断为稽留流产40例纳入观察组，健康孕妇240例纳入对照组。纳入标准：①年龄20～45岁；②孕周<12周；③临床资料完整；④符合《临床诊疗指南.妇产科学分册》稽留流产诊断标准[7]，且经B超提示胚胎停止发育，胎心无搏动；⑤近期无特殊用药史。排除标准：①免疫异常；②肝肾功能异常；③合并患有急性传染病；④内分泌疾病；⑤宫颈糜烂、阴道炎症等妇科疾病。本研究经医学伦理委员会批准，孕妇均签署知情同意书。

1.2 方法

孕妇于临床诊断妊娠后1周内取晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测D-D、ACT-A水平，采用化学发光免疫法检测P水平，试剂盒购自上海瓦兰生物有限公司。

1.3 观察指标

比较两组D-D、ACT-A、P水平，分析D-D、ACT-A、P及三者联合对稽留流产的预测价值。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 D-D、ACT-A、孕酮水平比较

如表2所示，观察组D-D水平高于对照组，ACT-A、P水平低于对照组(P<0.05)。

表2 两组D-D、ACT-A、P水平

2.3 D-D、ACT-A、P检测对稽留流产的预测价值

如表3所示，ROC曲线分析显示，D-D、ACT- A、P预测早期稽留流产的AUC分别为0.805、0.807、0.922。将D-D、ACT-A、P纳入logistic回归分析，根据回归结果中的回归系数值拟合3项联合诊断的数值计算公式=D-D+0.027/-4.525×ACT-A+0.369/-4.525×P，经SPSS 22.0统计，3项联合预测稽留流产的AUC为0.997。

表3 各指标预测稽留流产价值

3 讨论

近年稽留流产发生率呈上升趋势[8]。目前稽留流产的确诊需要B超检查作为辅助，而B超又难以对较早期胚胎做出诊断，待确诊时往往为时已晚。因此，寻求有效指标对稽留流产进行预测，及时给予干预具有重要意义。本文对D-D、ACT-A及P检测对稽留流产的预测价值进行研究，为临床早期诊治提供参考。

本文选取本院治疗并最终确诊为稽留流产孕妇为观察组，同期早期妊娠孕妇为对照组。对比两组D-D、ACT-A及P水平发现，观察组D-D水平高于对照组，ACT-A、P水平低于对照组。当机体血液出现纤溶亢进或处于高凝状态时，D-D水平会显著升高，常用于诊断血栓性疾病[9]。正常人体抗凝与凝血状态维持在一定动态平衡水平，而妊娠期妇女随着孕周增加，体内血液会逐渐处于高凝状态，凝血效应开始增强，有利于产后快速止血[10]。但稽留流产孕妇凝血功能会显著强于正常孕妇，可能存在某种机制导致其纤维蛋白原和凝血因子增多，凝血系统发生功能紊乱而始终处于高凝状态[11]。其可能原因是在稽留流产早期，发生绒毛坏死和胎盘局部缺血，坏死的滋养细胞释放凝血活酶，造成孕妇血液处于高凝状态，D-D水平也随之上升[12]。亦有研究发现，经过多次人工流产者有较高的可能性发生血液高凝状态。同时，稽留流产孕妇也存在发生血液高凝造成的相关并发症风险，因此D-D往往更高[13]。ACT- A主要由胎盘组织的滋养细胞分泌，既可以进入母体血液循环对母体产生影响对胎儿间接作用，又可以进入胎儿血液循环对胎儿直接作用。对母体促性腺激素和雌孕激素释放具有调节功能，并影响滋养层的分化和胚胎细胞植入，与妊娠的发生发展及胎儿的生长发育密切相关[14]。有报道证实，ACT- A表达水平的孕妇易发生妊娠过程中不良事件或不良妊娠结局[15]；有研究认为，滋养层发生生理病变与ACT- A低表达存在关联，ACT- A水平降低会引起胎盘内环境发生变化，引起调节各类激素合成与释放发生紊乱，影响滋养层的分化甚至导致胎儿停止发育和死亡，造成稽留流产的发生。P由黄体分泌，排卵后在血液中水平上升。对妊娠期妇女而言，当孕龄在42日之内时，P主要来源于黄体；而孕龄在42日至63日后，其主要来源为胎盘，且其水平随着胎盘的生长而上升。P能促进血管腺体增生和子宫内膜增厚，为胎儿的早期生长发育创造有利环境，是胎盘发育状况重要指标[16]。当P水平较低时，会严重影响胎儿发育，进而可能引起稽留流产发生。也有研究提示[17]，当P水平<31.7 nmol/L时存在较高不良妊娠结局风险，而>31.7 nmol/L时风险会大大降低。因此，稽留流产的发生与P水平存在关联，P可能对稽留流产有一定预测价值。进一步ROC曲线分析表明，D-D、ACT-A、P水平预测稽留流产均有一定意义，但3项联合诊断的预测准确性最高，其敏感度和特异度98%以上。

综上所述，D-D、ACT-A及P联合检测对稽留流产有较好等预测价值，提示临床通过对D-D、ACT-A及P水平检测，及时发现和干预潜在的稽留流产患者，从而改善妊娠结局。