输卵管性不孕腹腔镜下盆腔重度粘连分解与妊娠结局

郑 雯 张亚莉

河南省商丘市第一人民医院(476000)

输卵管性不孕中盆腔粘连较为常见[1]。女性盆腔器官发生炎症以及不同程度感染，可导致盆腔内多种器官粘连[2]，盆腔有炎性物质渗出可使子宫附件及邻近组织发生粘连，极易导致输卵管闭塞而发生盆腔性粘连不孕症。腹腔镜术是盆腔粘连主要治疗方式，具有创伤小，恢复快的特点[3-4]。近年有研究显示，腹腔镜术可治疗术后盆腔粘连并改善妊娠结局[5]。宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗宫腔粘连术后妊娠率<50%[6]。腹腔镜盆腔粘连松程度与妊娠结局的关系有待研究。因此，本研究探讨输卵管性不孕患者腹腔镜下盆腔重度粘连分解程度与妊娠结局关系，为临床盆腔粘连松解术程度选取提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2019年6月在本院行腹腔镜术的盆腔重度粘连输卵管性不孕患者118例。纳入标准：①经输卵管造影检查及腹腔镜术证实为重度盆腔粘连；②子宫输卵管造影确诊为输卵管性不孕；③首次接受盆腔粘连分离术；④有生育需求，配偶生殖功能正常。排除标准：①合并子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征；②腹腔镜手术禁忌；③男方因素引起不孕者及结核菌感染引起的输卵管阻塞。根据患者术后盆腔粘连分离方式分组。本研究经本院伦理委员会批准。患者均签署手术知情同意书。

1.2 腹腔镜手术治疗盆腔粘连

所有患者于月经干净后3～7 d行手术。部分分解组仅分解卵巢、游离输卵管壶腹部及伞端，对子宫与盆壁的紧密粘连不予处理。充分分解组对盆腔粘连进行钝性分离，可见双侧输卵管开口。尽量恢复子宫、输卵管及卵巢的解剖结构。两组患者均行常规闭合式腹腔镜手术。术中均行亚甲蓝通液术，盆腔采用甲硝唑冲洗，置入几丁糖2 ml，术后使用常规抗生素，术后第二天行通液术1次。复通成功后1个月，在患者月经干净3～7 d行输卵管通液术。记录患者术中出血量、手术时间。

1.3 腹腔镜下输卵管功能评定

对患者输卵管功能评定依据输卵管最低功能评分系统，评分标准：输卵管功能全部丧失记0分；输卵管功能重度损(正常伞端结构完全消失、中度黏连，输卵管不通但输卵管远端造口术后通畅)伤记1分；输卵管功能中度损伤(输卵管通畅或重复加压后通畅；伞端结构中度黏连，可分离，分离后可见正常)记2分；输卵管功能轻度损伤(输卵管通畅或加压后通畅，伞端结构正常、轻微黏连)记3分；输卵管功能正常(输卵管通畅、无黏连，伞端结构正常)记4分。

1.4 术后随访

电话和门诊随访18个月，随访截止到2021年6月1日，记录患者术后妊娠情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、孕次、产次、病程、刮宫次数比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术情况

部分分解组术中出血量、手术时间、住院时间低于充分分解组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 输卵管功能评定

充分分解组输卵管功能总体优于部分分解组(P<0.05)。见表3。

表3 两组输卵管功能评定比较[例(%)]

2.4 腹腔镜术后妊娠结局

充分分解组妊娠率45.8%(27/59)高于部分分解组39.0%(23/59)，足月产比例高于部分分解组(P<0.05)，流产率两组未见差异。见表4。

表4 两组腹腔镜术后妊娠结局比较[例(%)]

2.5 不同输卵管功能者妊娠结局比较

活产者中，充分分解组输卵管功能评分2分比例较高，部分分解组评分1分比例较高(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后妊娠结局与输卵管功能评分比较[例(%)]

3 讨论

盆腔粘连是输卵管性不孕的主要致病因素，可导致输卵管结构和功能发生损坏[7]。盆腔粘连指的是盆腔内组织因感染微生物而发生炎性病变，最终出现子宫粘连、输卵管粘连、卵巢与输卵管粘连等[8-10]，临床表现为月经失调、阴道分泌物增加、下腹部坠痛等慢性盆腔痛。部分盆腔炎患者因微生物感染症状较轻而未引起重视而贻误治疗。重度盆腔粘连不孕患者，首先需行盆腔粘连分离。据报道，盆腔粘连患者经腹腔镜下分离粘连后2～8周、1～2年盆腔疼痛缓解率分别72%、64%[11]。近年来，腹腔镜手术在临床推广，是解决输卵管局部梗阻，恢复其结构和功能的理想治疗手段，可减少腹腔暴露时间及组织损伤，避免脏器受到污染，降低了机体发生炎症反应风险；同时有助于有助于医生在手术中选择更好的处理方式，预防术后脏器再次发生粘连[12-13]。

本文部分分解组仅分解卵巢、游离输卵管壶腹部及伞端即可，对子宫与输卵管、卵巢等盆腔内器官粘连不予处理。充分分解组术中充分松解子宫与盆壁或与直肠的紧密粘连，尽量恢复子宫、输卵管及卵巢的解剖结构，对粘连带行锐性分离，减少因钝性分离引发的出血，分离卵巢表面薄膜包裹与输卵管间薄膜状粘连时，应留意保留卵巢功能，尽量避免用单极电凝，影响患者术后生育能力。术中要尽量保持浆膜湿润并精准止血，避免大面积烧伤。有研究显示，腹腔镜手术CO2气腹造成浅表皮短暂性缺氧，腹腔压力增加及手术时间延长，均会造成术后盆腔粘连发生增加[5]。本研究充分分解组盆腔粘连分解程度相对彻底，但也使术中出血量、手术时间、住院时间增加。据报道，盆腔重度粘连范围广，涉及组织多，分离面积大，腹腔镜术后远期易出现新的粘连。分析其原因：①患者浆膜出现不同程度的损伤；②患者盆腹腔内有组织缺血，引发血中纤维蛋白酶减少，血液降解纤维蛋白能力减弱，继而出现纤维性粘连；③术中医生手术时造成的机械损伤，异物刺激及腹腔镜持续气流；④手术过程中，碳化组织可能残留在盆腹腔内，引发腹腔内巨噬细胞反应及肉芽组织形成，最终形成粘连[14-15]。因此，为降低腹腔镜术后盆腔粘连再次发生，医护人员在操作时动作应轻柔，减少机械损伤及术中出血；及时清理术中积血；术后使用生理盐水或抗生素冲洗腹腔，并给予防粘连药物，避免患者生育功能受到影响。

本研究，活产中部分分解组以输卵管功能评分为1分比例较高，充分分解组以评分为2分比例较高，表明输卵管功能良好患者妊娠结局较好。当宫腔操作损伤输卵管开口时，可能会导致输卵管局部阻塞[16]。蔡燕等研究显示，腹腔镜术后盆腔粘连对患者妊娠结局产生影响[17]。输卵管外部功能、内部结构受到破坏的患者术后易出现异位妊娠，盆腔粘连分离术后患者需要遵照医嘱，积极恢复输卵管功能，并在医生指导下正确备孕、受孕。本研究发现充分分解组妊娠率及活产比例高于部分分解组，提示充分分解更利于术后妊娠。输卵管阻塞手术治疗后近期效果显著，术后3～6个月内是受孕的最佳时机，必要时可以辅助排卵治疗，帮助患者争取在1年内妊娠。若患者在输卵管复通后，1年内仍未成功妊娠，应积极配合医生行辅助生殖治疗。另外输卵管腔内黏膜褶皱破坏程度及纤毛损伤程度，也与妊娠解决影响也很大，临床上必要时需输卵镜检查，以帮助患者早日受孕。

综上所述，盆腔重度粘连输卵管不孕行腹腔镜盆腔粘连松解术时，应该权衡粘连分解程度制定最佳治疗方案。