腹腔镜下游离带蒂大网膜预防结直肠癌术后高危吻合口漏的疗效

李星 徐勇超 王刚成 唐礼恭

郑州大学附属肿瘤医院，河南省肿瘤医院普外科（郑州450008）

吻合口漏是结直肠癌术后最常见的并发症之一。据文献报道，结直肠癌术后吻合口漏的发生率约为2.4%～12.9%［1-2］。吻合口瘘的发生是由多因素引起的，尤其是对于合并肠梗阻、低蛋白血症、贫血、放化疗后等高危因素患者，术后发生吻合口漏的风险将大大增加［3-7］。因此，国内外学者不断尝试探索，采用一系列措施预防高危吻合口漏的发生，但效果尚不理想［8-11］。本研究回顾性分析郑州大学附属肿瘤医院普外科收治的腹腔镜辅助结直肠癌术后合并高危吻合口漏因素的患者临床资料，探讨腹腔镜下游离带蒂大网膜包裹吻合口预防吻合口漏的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2019年6月在郑州大学附属肿瘤医院普外科收治的符合纳入标准的结直肠癌高危患者239 例，均由同一组医师完成腹腔镜辅助的结直肠癌根治性手术治疗。根据术中是否游离大网膜包裹吻合口分为观察组及对照组。观察组115 例，男61 例，女54 例，平均年龄（56.92 ± 9.69）岁。对照组124 例，男68 例，女56例，平均年龄（58.78±8.56）岁。两组患者的一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。观察组及对照组各年份间行手术例数具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组间一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组间一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

（例）女 年龄（岁） 右半结肠癌肿瘤左位半置结（肠例）癌 直肠癌 肿瘤直径（cm） Ⅱ期TNM 分Ⅲ期期组别观察组对照组χ2/t 值P 值例数115 124性别男61 68 0.08 0.78 54 56 56.92±9.69 58.78±8.56 0.99 0.33 56 63 0.65 0.72 32 29 27 32 3.29±1.26 3.35±1.39 0.13 0.89 45 53 0.32 0.57 70 71

表2 两组间各年份手术例数比较Tab.2 Comparison of surgical cases in each year between the two groups例

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）术前诊断结直肠癌明确；（2）术中行腹腔镜辅助结直肠癌根治性切除术；（3）合并有以下高危因素任意一项：①不全肠梗阻，术中肠管水肿，质量差；②营养不良，合并低蛋白血症（＜35 g/L）；③肿瘤出血合并贫血（血红蛋白＜100 g/L）；④术中吻合不满意，肠壁薄弱，吻合口不规整；⑤吻合口血运不良；⑥吻合口位置低（距肛缘＜7 cm）；⑦术前行新辅助放化疗；⑧合并糖尿病史。排除标准：（1）发生远处转移；（2）术中行预防性肠造瘘；（3）合并有其它疾病不能耐受手术者；（4）术中发生局部浸润，行联合脏器切除者。两组患者间，高危因素相关资料比较具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组间各高危因素比较Tab.3 Comparison of high-risk factors between the two groups 例

1.3 手术方法所有患者均采用腹腔镜辅助标准的结直肠癌根治性切除术，吻合完毕检查吻合口无张力、无扭转，术后吻合口旁常规留置引流管。观察组均采用腹腔镜下游离大网膜，根据大网膜距吻合口距离决定是否充分游离大网膜。如需充分游离，离断大网膜与横结肠附着处，根据术中具体情况，自胃大弯胃网膜血管弓左侧或右侧离断血管弓，自血管弓内侧向右或向左切断胃网膜血管分支血管，直至游离至胃网膜右或左动静脉根部，保留胃网膜主干血管，将带蒂大网膜完全游离。再根据大网膜的长短、厚薄裁剪后，直接包裹吻合口或经左侧结肠旁沟拉至盆腔底部，进行吻合口包裹覆盖。使用可吸收线沿吻合口周围固定大网膜于肠壁上。

1.4 吻合口漏诊断标准诊断标准［12］：（1）腹盆腔引流管引流出含消化液样或粪便样引流液；（2）局部症状及体征：突发吻合口区域的剧烈疼痛，伴腹部压痛及反跳痛及腹膜炎征象，伴寒战、发热及血象明显增高；（3）消化道造影或引流管造影发现吻合口漏口；（4）CT 检查发现肠壁吻合口周围积气。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，组间计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口漏发生率、术中出血量、手术时间、切口长度及术后住院时间观察组中3 例发生吻合口漏，吻合口漏发生率为2.6%。对照组11 例发生吻合口漏，吻合口漏发生率为8.9%，两组患者吻合口漏的发生率比较差异有统计学意义（χ2= 4.24，P=0.04）。观察组及对照组间在手术时间、术中出血量、术中切口长度及术后住院时间上差异均无统计学意义。见表4。

表4 术后两组间各指标比较Tab.4 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups ±s

表4 术后两组间各指标比较Tab.4 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups ±s

组别观察组对照组χ2/t 值P 值例数115 124吻合口漏（例）3 11 4.24 0.04术中出血量（mL）238.12±133.27 228.22±102.32 0.40 0.69手术时间（min）381.54±59.98 354.58±64.33 1.53 0.13切口长度（cm）10.54±2.42 10.73±2.54 0.37 0.71术后住院时间（d）13.62±3.59 15.15±5.64 1.57 0.12

2.2 吻合口漏治疗及转归情况观察组3 例吻合口漏患者中，1 例为右半结肠癌术后吻合口漏，2 例为直肠癌术后吻合口漏，均经积极抗炎、引流管冲洗、营养支持等保守治疗后好转出院。对照组11 例吻合口漏中，其中2 例为右半结肠癌术后吻合口漏，1 例为左半结肠癌术后吻合口漏，8 例为直肠癌术后吻合口漏。其中3 例经积极保守治疗后好转出院。7例患者行二次手术治疗，其中5例行回肠或横结肠双腔造瘘加清创引流术，2 例行吻合口切除再吻合加预防性回肠造瘘术，该7 例患者术后经积极静脉营养、抗感染等对症支持治疗后最终痊愈出院。1 例患者因吻合口漏引起腹腔严重感染继发多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

随着科学技术、医疗水平及电外科器械的改良与进展，腹腔镜下结直肠癌根治术已基本成为胃肠外科的常规手术方式。虽然其具有切口小、创伤小，恢复快等优点，但并不能避免或降低吻合口漏的发生，尤其是合并高危吻合口漏风险的患者。一旦发生吻合口漏，患者将承受巨大的经济负担及痛苦，更严重者可影响生存效果，危及生命［13］。因此，如何能够有效合理的预防合并高危因素的结直肠癌患者术后吻合口漏是我们亟需解决的问题。

目前，综合国内外文献报道，应用于预防结直肠癌术后吻合口漏的方法主要有以下几种：（1）行预防性造口：该手术方法主要原理是通过近端肠管的粪便转流来保证远端吻合口的清洁，同时降低远端吻合口压力以期降低吻合口漏的发生。虽然其效果明显，但其术后也有造口相关并发症、术后需二次手术还纳、增加患者心理及身体负担等缺点［14-17］。甚至也有相关文献报道，行预防性造口并不能有效降低吻合口漏的发生［18-20］。（2）经肛肠减压术：该手术方式的原理是利用肛管或引流管经肛门放置吻合口的上方，以期减轻吻合口近端肠管的压力，以利吻合口的恢复［21-23］。但因减压管过细，加之部分患者肠内容物粘稠，容易堵塞减压管。一旦减压管堵塞不能被及时发现，不仅无法起到良好减压的作用，反而会阻碍近端肠管的气体及肠内容物及时排出，增加近端肠腔内压力，诱发吻合口漏的发生。（3）经盲肠末端回肠置管造瘘术：该手术方式的原理是该造瘘管不仅起到了减压、灌洗的作用，同时也起到了转流作用。对高危吻合口有保护作用，同时对吻合口漏也有一定的治疗作用［24］。但其有造瘘管不易放置、造瘘管滑脱以及造瘘管堵塞、减压能力差等缺点，临床应用较少。（4）腔内旁路技术：该技术的原理是在吻合口上方设置旁路引流，防止肠内容物与吻合口接触，进而促进吻合口愈合，降低吻合口漏的风险［25］。但该技术操作复杂，且有异物置入，故临床中较少应用。上述几种方法虽然能够降低吻合口漏的风险，但其本身也各自有其优缺点，目前尚缺少大样本的研究来显示其优越性及稳定性。

带蒂大网膜为患者的自体组织，内含有丰富的吞噬细胞及血管，具有抗感染、粘连、吸收、再血管化、调节胃肠道血循环、分泌、免疫等多种功能［26-27］。其可通过局部与吻合口形成牢固粘连，刺激吻合口周围组织形成侧枝循环进而改善吻合口的血供，促进吻合口的愈合。一旦发生吻合口漏，其具有局部包裹吻合口、抗感染、加快局部炎症吸收，促进漏口愈合等作用。本研究中，观察组有3 例发生吻合口漏，且该3 例患者临床表现轻微，仅表现为轻度发热，无腹痛及腹膜炎症状，经积极保守治疗后痊愈，无行二次手术患者。而对照组因无大网膜包裹覆盖，术后有11 例患者发生吻合口漏，且因肠内容物不能局限包裹，7 例患者行二次手术治疗。1 例患者因腹腔严重感染，毒素吸收等因素引起多脏器功能衰竭死亡。因此，有理由认为术中大网膜包裹吻合口不仅可降低吻合口漏的发生，而且可以促使漏口的炎症局限，降低二次手术的风险。

术中采用腹腔镜游离大网膜包裹吻合口还具有以下优点：（1）大网膜取材方便，为患者自身组织，游离度大，组织兼容性好，无排斥反应；（2）腹腔镜游离过程简单，上手容易，只要操作熟练后，并未明显增加患者的整体手术时间、术中出血量及术后恢复时间。本研究也已证实，两组患者在手术时间、术后出血量及术后住院时间上差异无统计学意义；（3）对腹腔镜结直肠癌手术而言，在不增加切口长度的前提下，腹腔镜下游离大网膜优势显著。本研究结果也已显示，腹腔镜下游离大网膜后切口长度与对照组相仿，并不会增加切口的长度。（4）对患者的创伤小，无需多放置引流管或其他有创处理，不增加术后护理难度及患者痛苦。

然而，对于明显肥胖、腹腔粘连严重、大网膜无法充分游离或既往有大网膜切除病史患者，该技术仍有其明显的禁忌及局限性。因此，该技术方法的应用应根据患者的具体情况选择性使用。

另外，本研究为单中心的回顾性研究，样本量小，研究结果可能有偏差，该结果仍需要进行大样本前瞻性随机对照研究进行进一步验证。

综上所述，对于结直肠癌术后高危吻合口漏患者，在不增加切口长度的同时，采用腹腔镜下游离带蒂大网膜包裹吻合口可有效降低吻合口漏的发生，减少吻合口漏发生后行二次手术的机会，是一种安全、有效的防范手段。