重庆市农村订单定向医学生基层服务意愿及其影响因素

安振玉，张绍群 ，邹宛均

1重庆医科大学公共卫生与管理学院，医学与社会发展研究中心，健康领域社会风险预测治理协同创新中心,重庆，400016； 2重庆医科大学后勤管理处，重庆，400016

农村订单定向免费医学教育是一类特殊的教育项目，定位于为基层培养医学人才[1]。国家发展改革委等部门印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》中指出，从2010年起，连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。目前首届全科农村订单定向医学生已于2018年完成规范化培训(以下简称“规培”)并回到定向单位工作。根据协议，农村订单定向医学生规培后还需在基层医疗机构工作3年。但要实现为基层培养医学人才的目标，农村订单定向医学生履约完成后的去向成为了实现此政策目标的关键。工作满意度是医生处理医疗事务工作时的内在感受和主观评价，良好的工作满意度是医院实现可持续发展的必要条件[2]。本研究以重庆市2010级与2011级农村订单定向医学生为研究对象，对其履约结束后继续留在原定向单位的意愿进行调查，从工作满意度的角度探究其与基层服务意愿的关系，为提高农村订单定向医学生基层服务意愿提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年10-11月，采用整群抽样法，以重庆市2010级、2011级农村订单定向临床医学专业本科应届毕业生，且于2018年、2019年分别在重庆市住院医师规培基地完成规培并回到重庆市各定向就业单位履约的农村订单定向医学生为研究对象，对其进行问卷调查。共发放378份问卷，回收有效问卷360份，有效率为95.2%。

1.2 研究方法

自行编制调查问卷，经专家咨询法与预调查后对问卷进行进一步修订。内容主要包括农村订单定向医学生的基本信息、基层服务意愿与工作满意度。基本信息包括性别、婚姻状况、年级情况、月收入情况、每周工作时间。基层服务意愿是指履约期满后是否愿意继续留在原定向单位的意愿。在参照明尼苏达工作满意度短式量表与JSS(Job Satisfaction Survey)量表的基础上[3-4]，结合农村订单定向医学生的工作特点设计工作满意度量表。工作满意度采用Likert 5级计分法，分为非常不满意、不满意、一般、比较满意及非常满意5个选项，得分分别为1-5分。对工作满意度量表进行信度分析得出Cronbach's alpha为0.873，效度检验的KMO值为0.812，Bartlett球形检验P<0.001，说明此量表信度与结构效度较好。研究员通过电话、微信等方式联系研究对象，经其知情同意后，通过“问卷星”平台对其进行问卷调查。

1.3 统计学方法

利用SPSS 25.0对相关数据进行处理，采用卡方检验、秩和检验、二分类logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

360名农村订单定向医学生中，男生152人(42.22%)，女生208人(57.78%)；未婚188人(52.22%)，已婚172人(47.78%)；2010级144人(40.00%)，2011级216人(60.00%)。见表1。

表1 不同特征农村订单定向医学生基层服务意愿比较 n(%)

2.2 农村订单定向医学生基层服务意愿及工作满意度

愿意继续留在基层的有56人(15.56%)，不愿意留在基层的有304人(84.44%)，其中136人(37.78%)希望进入县级及以上级别医院工作，92人(25.56%)表示根据当时实际情况决定，58人(16.11%)希望考研深造，18人(5.00%)希望转行到企业、政府部门等工作。工作满意度得分情况中，薪酬待遇得分最低，为(2.02±0.88)，其次为职业发展前景，得分为(2.23±0.86)，患者的尊重程度得分最高，为(3.34±0.75)。见表2。

2.3 农村订单定向医学生基层服务意愿影响因素分析

2.3.1 不同特征农村订单定向医学生基层服务意愿比较。农村订单定向医学生基层服务意愿在平均月收入、规培所学知识和技能与实际工作需要的吻合度上存在统计学差异(P<0.05)。平均月收入越高、规培所学知识和技能与实际工作需要的吻合度越高的农村订单定向医学生基层服务意愿也越高。见表1。

2.3.2 农村订单定向医学生基层服务意愿的多因素分析。为进一步明确农村订单定向医学生基层服务意愿的影响因素，将农村订单定向医学生履约期满后是否愿意继续服务基层作为因变量(0=否，1=是)，性别、婚姻状况、年级情况纳入控制变量，以工作满意度的得分情况为自变量进行回归分析。结果显示薪酬待遇、单位的管理制度、在单位受重用程度和职业发展前景对农村订单定向医学生基层服务意愿影响显著。见表3。

3 讨论

3.1 农村订单定向医学生基层服务意愿较低

本研究结果显示，农村订单定向医学生基层服务意愿较低，仅有56人(15.56%)选择在服务期满后继续留在基层，92人(25.56%)表示根据当时实际情况决定，说明有一部分农村订单定向医学生仍希望在基层做好全科。结合农村订单定向医学生工作满意度评分情况，薪酬待遇方面满意度最低，薪酬管理在现代医疗行业管理中发挥着重要作用，特别是在引进人才、留住人才方面的贡献不容忽视[5]。基层医疗卫生机构的薪酬结构是否合理将直接关系到全科医生工作积极性的高低，最终对我国基层医疗卫生机构人才队伍的稳定性产生影响[6]。职业发展评分较低，由于多数农村订单定向医学生对目前所享受到的各项福利制度并不满意，所以很难坚定自己长期在基层工作的信心，履约结束后，并不明确自己的工作方向，导致基层服务意愿较低。单位管理制度评分较低，由于我国基层医院受制于传统的陈旧体制、僵化的机制，基层医院的管理队伍中，一是懂专业的少，管理能力、技能无法满足新形势下医院运行发展的需要；二是存在人员身兼数职的现象，使得人员未将全部精力投入到人事管理中[7]。农村订单定向医学生政策作为我国基层医疗改革的重大创新，于2010年开展，目前首批农村订单定向医学生仅工作不到2年，基层固有的管理模式会限制年轻医生的发展，由于部分基层医疗机构管理人员的管理水平较为欠缺，可能会导致定向生对组织管理产生一定的负面情绪，进而影响其基层服务意愿。

3.2 农村订单定向医学生基层服务意愿受多种因素影响

不同月收入、规培所学知识和技能与实际工作需要吻合度的农村订单定向医学生基层服务意愿存在差异；农村订单定向医学生基层服务意愿随着平均月收入的增加而上升。本研究中农村订单定向医学生的平均月收入水平较低，据重庆市统计信息网公布，2018年重庆市城镇非私营单位就业人员月平均工资6577元，本研究中高于6000元的农村订单定向医学生仅有46人(12.78%)，130人(36.11%)月收入低于3000元，属于中下层收入水平，对其在基层工作的信心生了极大的影响。农村订单定向医学生基层服务意愿随着规培所学知识和技能与实际工作需要的吻合度增加而上升，韩晓洁等通过对上海市闵行区2家全科医师规培基地调查，发现多数学员反映规培所学内容与实际需求不匹配[8]，本研究中认为规培所学知识和技能与实际工作需要的吻合度在60%以下的有206人，对吻合度较低的学员进行留言补充归纳后，发现多数农村订单定向医学生认为规培对骨科急救知识、基层医患沟通技巧、科研能力的培养有所欠缺。骨科知识的缺乏可能因为重庆市农村多山地、地形崎岖，工作过程中会遇到较多突发医疗事件如骨折等；医患沟通技巧缺乏可能由于基层患者文化程度较低，依从性较差；缺乏科研能力可能是因为工作后，在职称晋升或进一步学习深造需要发表论文时会意识到自身科研能力的不足。

表2 农村订单定向医学生工作满意度情况

表3 农村订单定向医学生基层服务意愿影响因素分析

4 建议

4.1 加强政策补贴与落实，“留住”基层卫生人才

全科医生培养成本高、周期长，属于高准入职业，应是社会高薪群体之一，数据显示，发达国家全科医生收入通常是社会平均工资的2.5-4倍，而我国仅上海市全科医生收入是社会平均工资的1.5倍左右[9]。我国目前的农村订单定向免费医学生政策侧重点在于在校期间的补助，而真正回到基层工作后的补贴却很少，工资水平较低，很难使农村订单定向医学生长期留在基层。以美国为例，美国政府对于在毕业之后去到乡村地区工作3年的医学生将奖励高达12万美元的补助金，如果他们选择继续在农村地区工作3年，将继续获得12万美元的补助金[10]。拉美的研究也指出影响全科医生执业意愿的因素有低收入[11]。日本全科医学起步不久时也发现低收入成为人们不愿做家庭医生的主要原因[12]。建议各地方政府设立全科医学发展专项资金，首先对工作后的农村订单定向医学生给予适当的专项补助资金，其次要对服务期满后继续留在基层服务的医生在绩效工资分配、职称晋升、子女教育等方面给予多方位支持。政策落实方面，建议相关卫生部门成立农村订单定向专管部门，对有关政策文件的落实情况加以直接性监督，把各项政策具体化地落实到每一个单位，让每个农村订单定向医学生都能享受到国家的补贴。最后为提高农村订单定向医学生基层服务意愿，建议相关卫生部门支持并领导组建农村订单定向医学生核心管理交流平台，定期开展线上线下交流活动，传播最新政策动态，实时掌握政策落实情况，并互相鼓励大家学习进步，促进农村订单定向医学生的联系，提高其归属感。

4.2 优化基层管理模式，“用好”基层卫生人才

优化基层医疗机构管理模式，一方面要注重管理人员水平的提升，首先定期开展管理人员培训工作，引导管理者充分发挥自身职能的作用，其次基层医疗机构要重视优秀管理人才选拔工作，做到人尽其才，最后在条件允许的情况下，向其他领域招聘高素质的医院管理人才。另一方面要改善“熟人医疗模式”。“熟人医疗模式”是我国推进家庭医生签约服务中“熟人看病-大众医疗-家庭医生管理”的理性回归[13]。计划经济年代，农村地区人口看病多依赖于“赤脚医生”，医生患者之间彼此熟悉，改革开放之后，随着人们经济水平的提高，人们更愿意到大城市大医院看病，但医患之间彼此陌生，加上诊疗时间过短引发了一系列医患矛盾。随着我国家庭医生签约服务的推进，医患双方互相熟悉，信任的医患关系也逐渐普遍起来。但是这种回归的医疗模式也有一定弊端，部分老医生掌握着大部分病人，病重的会建议往上一级医院转诊，而经过规培的农村订单定向医学生坐冷板凳的现象时有发生，在单位得不到重用，导致其工作积极性越来越低。要改变这种模式，首先有关卫生部门可考虑出台相关政策，对农村订单定向医学生进行单独管理，基层医院领导及管理者也要做好沟通工作，更重视农村订单定向医学生的培养和发展。其次将农村订单定向医学生在定向单位的工作情况作为重点督查内容，持续了解其工作情况并帮助建立合理的职业发展规划。最后要加强基层医院的资质审核，若农村订单定向医院具有一定的条件和资格，在规培期间可以安排定向生到自身的定向单位进行实践，不仅让农村订单定向医学生提前融入到基层，在基层建立亲近、和谐的医患关系，也可促进规培与结业后工作的衔接。

4.3 提高培训质量，加强农村订单定向医学生继续教育力度

要提高培训质量，首先要发挥地方政府的作用，根据当地农村的卫生环境特点，结合当地乡镇卫生院等医疗机构常见的健康问题，在培训过程中重点关注。其次在规培过程中要重视农村订单定向医学生对医学伦理学、心理学等人文学科的学习，增强其人文素质。另外带教老师不仅要教授临床实践相关知识，更要注重在临床实践中培养农村订单定向医学生的沟通技巧。最后要加强对农村订单定向医学生科研能力的培养。与全科医学的重要性相比，中国全科医学科研的开展明显不足[14]。刘蕊等对上海市杨浦区社区全科医生的科研需求分析发现社区全科医生对“如何选题”“如何设计”“如何分析”3个方面的培训需求较高[15]，建议在规培过程中多开展科研流程的培训。此外终身学习能力也是临床医生岗位胜任力的核心能力之一[16]，因此要加强农村订单定向医学生的继续教育力度，两会期间，全国人大代表吴相君建议进一步在基层对全科医生进行包括模拟培训、网络培训、临床教学等形式的再教育。目前全科医生继续医学教育的开展形式多样，但未能得到合理有效利用。根据岗位需求有计划、有目的、有针对性地开展不同形式项目，不但能弥补工学矛盾、形式单一的不足，而且可以提高继续教育培训效果。因此基层医疗机构不仅要在外出学习与培训的机会上给予农村订单定向医学生一定的倾斜，也要分层级、有计划地在基层医疗机构组织继续医学教育项目。