广州市医疗纠纷诉讼专业化审理的实证研究

李棠洁

广州医科大学卫生管理学院，广东广州，511436

医疗纠纷案件在人民法院受理的民事案件中占比较低，但其审判质效关乎医患矛盾的化解，也关乎健康中国、平安中国的建设。广州是医疗资源丰富的大城市，2018年末常住人口达1490万，医疗机构接诊量位居全国前列，近年来医疗纠纷案件时有发生。本文以广州市辖区法院受理医疗纠纷案件的审理情况为研究对象，通过数据统计、访谈调查等方式剖析影响医疗纠纷案件审判质效的因素，探索针对医疗纠纷的诉求表达和纠纷解决机制，力图将激烈的利益冲突导入理性平和的法治渠道。

1 问题的提出：医疗纠纷诉讼机制与司法正义诉求的矛盾

据2018年广州市中级人民法院发布的《医疗纠纷诉讼情况白皮书》显示：2010-2017年，广州市各基层法院受理医疗纠纷的一审案件共计2026件，二审案件共计751件；年均受理医疗纠纷案件数约为300余件，收案数稳中有降；同期医疗纠纷的调撤率呈逐年下降趋势，且明显低于民事案件的平均调撤率。见图1。调撤率是指法院在审理民事案件中以调解方式处理案件、当事人因此撤回诉讼请求的结案数量，其在整体民事案件结案数量中所占的比例，一般作为法院内部考核民事审判工作绩效的指标。调撤率下行反映了近年来我国医疗纠纷诉讼发展的新动态。

图1 2010-2017年广州市法院受理医疗纠纷案件的调撤率

1.1 第三方调解机制化解医疗纠纷的功能凸显

2018年出台的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)确立了自愿协商、人民调解、行政调解、法院诉讼以及其他方式等多元化医疗纠纷解决模式。在法院、各级卫生健康与司法行政部门共同推动下，诉前联调机制、医疗纠纷人民调解委员会等第三方调解机制蓬勃兴起，分流效应较为明显。大部分能调解的医疗纠纷已经在诉前通过第三方调解机制得以化解。2010-2016年，广东和谐医患纠纷人民调解委员会(以下简称“广东医调委”)累计受理医疗纠纷案件9150起，调解成功率为85%。

1.2 立案登记改革的程序效应

自实行立案登记改革以来，民事诉讼立案阶段流程在司法实践中不断调整与优化，特别是先行调解与预立案登记的施行，对医疗纠纷解决方式的选择与适用产生了直接影响。当医疗纠纷案件起诉到法院，立案庭一般会将医疗纠纷纳入适宜调解的案件目录，暂不立案，而是通过预立案登记进行案件管控。在无需当事人同意的情况下，采用发放联调号、预立案登记的方式，强制医疗纠纷进入先行调解程序。经过调解不能达成一致的，再转入正式立案程序，后续的审判程序中不再轻易启动调解。

1.3 医疗责任保险介入的诉讼挑战

20世纪90年代，广州市开始推行医疗责任保险，其在转移医疗赔偿风险、保护患者利益方面发挥了较好作用，既可减轻医疗机构的赔偿负担，又能增加患者的获赔可能性。目前广州市辖区范围内2/3以上的医疗机构已购买医疗责任强制保险。一旦医疗责任保险关系介入医疗纠纷诉讼，保险人就成为了诉讼当事人，其必然对纠纷的解决产生影响，表现为保险人是否认同诉讼的解决方式与结果，是否同意据此承担保险责任。而实践经验表明，保险人往往倾向于事实认定清楚、责任明晰、执行效力强的司法裁判。

上述因素不仅对医疗纠纷类案件调解产生了深刻的影响，同时也倒逼着法院裁判的方式、质效、功能等进行变革，对医疗纠纷诉讼的审判质效提出了更高要求。低调撤率意味着进入诉讼的大部分医疗纠纷需要通过裁判结案，表明当事人更期望法院以判决方式输出正义的诉求。而我国现行医疗纠纷诉讼机制与司法正义的诉求表达和解决需求之间还存在着不吻合、不匹配的矛盾。

2 实证考察：医疗纠纷诉讼中调解与判决功能的双重失灵困境

2.1 医疗纠纷诉讼呈现区域化集中状态

广州市辖区内11个区的基层法院是处理医疗纠纷案件的主要司法机构。与近三年办理的民商事案件数相比，基层法院受理的医疗纠纷案件数量较少，但管辖分布上较集中，且呈现区域化不平衡的状态，海珠区、天河区、越秀区法院年均办理医疗纠纷案件数量高于其他区域，占一审收案总数的一半以上。见图2。这可能是因为这些老城区医疗资源丰富，发生医疗纠纷的机率大。另外纠纷类型相对集中，绝大部分为医疗过错责任纠纷，还有少量医疗产品责任纠纷和侵害患者知情同意权纠纷。

2.2 医疗纠纷诉讼中调解难度大

针对个案审理中法官采用调解或判决的结案倾向，本文采用问卷形式进行调查。本调查共收回问卷348份，经核查清点有效问卷317份，有效率达91.1%。从区域范围上看，问卷发放基本覆盖广州市11个辖区法院，其中白云区、海珠区、天河区、越秀区基层法院问卷数量较多，占全部回收问卷70%以上；从机构部门上看，问卷主要来自民事审判庭(37.3%)、立案庭(25.8%)、研究室(23.6%)；从岗位职责上看，调查对象仅针对法院工作人员，不涉及当事人，员额法官、助理法官占47.3%。无论从区域范围、机构分布，还是岗位性质而言，样本能反映广州市目前审理医疗纠纷案件的法院、法官的总量分布情况，调查对象的代表性较强。根据问卷反馈的情况来看，医疗纠纷诉讼的结案方式更愿意采用调解的占67.2%，更愿意采用判决的占27.1%，其他占5.7%。针对医疗纠纷诉讼调解的优势与劣势的调查结果显示影响调解成功与否的关键因素之一是患方的诉求过高，与医方的预期解决方案差距大，欲达成一致的解决方案，调解工作难度大。

图2 2015-2017年广州各基层法院受理医疗纠纷案件数量及比例

2.3 医疗纠纷诉讼的裁判质效不佳

根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)的规定，由原告(患者)负担医疗行为是否有过错、过错与损害是否有因果关系以及参与度等医学专业问题的证明责任；同时为缓解患者的证明负担，允许其证明有困难时申请医疗损害鉴定。故鉴定意见在医疗纠纷诉讼中具有十分重要的作用。2010-2017年，广州市中院判决的533件二审案件中，经医疗鉴定者有419件，占78.6%。2015-2017年，广州市中院已审结229件医疗纠纷案件，其中仅有14件未采纳鉴定意见，采信率高达93.9%。司法实践中鉴定意见采信率高，以鉴代审现象明显。受医疗损害鉴定周期长的影响，医疗纠纷诉讼一审案件的审理周期，远远超出普通民事案件的审理周期。越秀、白云、天河和海珠区法院近3年的医疗纠纷诉讼审限平均超200天。见图3。截止2017年底，广州法院一审三年以上未结案件共计106件，其中医疗纠纷案件有27件，占25.5%。二元鉴定模式、鉴定机构混乱、鉴定意见质量良莠不齐等因素制约着医疗纠纷诉讼的审判质效。据不完全统计，2010-2017年广州市医疗纠纷诉讼二审平均发改率达到19.2%，远远高于普通民事案件9.6%的发改率。见图4。

图3 广州市部分法院医疗纠纷一审案件的审理周期

图4 2010-2017年广州市医疗纠纷案件二审结案发改情况

2.4 医疗纠纷诉讼的绩效考核差

针对审判人员的心理态度调查显示，“不情愿审理”“十分抗拒审理”占67.2%，“乐意审理”以及“十分乐意审理”比例不足10%。法官多回避或者不愿意从事医疗纠纷类案件审理工作。通过调查对象的访谈可知原因有三：①医疗纠纷案件专业性强。医疗纠纷类案件涉及医学与法学两个专业，而现实情况则是“学医的不懂法、学法的不懂医”，兼具医学与法学知识的复合型法官稀缺；②审理难度大、周期长、社会压力大；③医疗纠纷诉讼绩效考核结果不佳，法官缺乏激励。医疗纠纷案件往往是疑难复杂案件，审理通常需要付出比普通案件数倍的精力。但考核时反而容易因超审限多、调撤率低、改判率高、信访率高等原因导致费力不讨好。

医疗纠纷诉讼中审理功能呈现紊乱状态：医疗纠纷案件审理难度大，判决难以实现服判息诉、案结事了；法官倾向于调解结案，但据统计显示，医疗纠纷诉讼的调撤率远低于民事案件的平均值，且呈逐年下降趋势；二审改判率、发回重审率高，且在案件审结后患方有上访、闹访、缠访的现象。调解失灵、专业裁判能力不足是医疗纠纷诉讼审理机制与医患双方的诉求表达和纠纷解决需求不匹配、不调和的根源所在。

3 问题的回应：医疗纠纷诉讼中调、判关系的重塑

3.1外部关系的优化

在外部关系维度上，需要厘清行业调解、行政调解、人民调解等与诉讼中调解和裁判的关系，实现医疗纠纷诉讼与非诉讼解决机制的合理配置。第三方调解机制具有专业性强、便民高效、成本低等优势。《条例》就明确规定对医疗纠纷的调解不收取任何费用。广东医调委运用调解方式化解医疗纠纷，发挥了非诉讼调解机制的引导分流功能，大大缓解医疗纠纷诉讼压力。2010-2016年，广东医调委累计受理医疗纠纷案件9150起，调解成功率为85%；广州市年均发生医疗纠纷数在2000-2300件，仅有10%案件进入司法途径解决。第三方调解机制在个案处理上颇具成效，但因调解往往无书面对错分析，缺乏后续指引，难以为类似事件的预防和处理提供借鉴和启示，遑论发挥引导医疗机构提高医术、提升管理和提高依法行医能力的普遍性、规范性功能。与之相较，诉讼具有规范的程序性，在医疗纠纷诉讼中，通过庭审能够更加客观、清晰地对事实及法律问题进行判定，明确责任。而诉讼的终极性和权威性，使其作出的调解书或判决书具有强制执行力。因此，医疗纠纷的第三方调解机制应更侧重于发挥解决纠纷的高效功能，增强第三方调解机构的独立性和中立性，增强患方对调解的信任感；医疗纠纷诉讼应弥补第三方调解机制的事后导向和评价功能不彰之缺憾，旨在提供有理由和有依据的法理说明、后续指引、规范与预防等功能，即满足选择进入诉讼程序中的医患双方当事人期望法院通过司法程序“输出正义”的需求。

3.2 内部关系的矫正

在内部关系维度上，应理顺医疗纠纷诉讼中调、判关系。从诉讼成本收益这一分析角度而言，选择诉讼维权的医患双方当事人均存在一定诉讼预期。诉讼预期利益=诉讼请求(J)*胜诉可能性(P)±诉讼成本(C)。若原告的诉讼预期利益=J1* P1- C1，被告的诉讼预期利益=J2* P2+C2。A为原、被告之间能够达成调解的诉讼预期利益，原、被告之间能够达成调解的公式为：J1* P1- C1≤A≤J2* P2+C2，且一般情况下J2< J1，而P2< P1，所以J2越接近J1，P2越接近P1，被告就越容易同意调解方案A，原告撤诉的可能性就越大。J1与 J2、P1与P2之间的取值，置入到具体医疗纠纷案件中表现为：一是当事人的诉讼地位、诉讼能力差异；二是权利义务关系的明确程度；三是双方当事人接近证据之距离的远近；四是诉讼预期利益的实现机率。其中，医患双方对诉讼预期利益实现的判断虽然较为主观，但也是建立在案件客观事实基础之上，且很大程度上取决于以往同类型案件的司法裁判。2002年，德国开始实施对法官促成和解制度的改革，一审民商事案件的和解率呈明显上升趋势，其重要改革措施就是法院日趋统一判例，为当事人和解提供明确的指引与坚实的基础。德国医疗纠纷鉴定调解会制度是解决医疗纠纷的非诉途径，但也强调对医患双方皆信服的事实的厘定，来促成当事人达成调解，避免诉讼。为此，鉴定调解制度中设置有实质审查程序，由鉴定会负责对医疗纠纷进行事实调查。鉴定会由一位具有法官职务资格、且有长年法官经验者担任主席，另外加上两位或四位医生成员，其中至少一位医生必须具备与涉案医生相同的医学科目专业背景。鉴定会的任务是制作一份书面鉴定报告，从医学专业角度确认医生在争议个案有无应受指责的、导致患者健康受损的医疗疏失。在随后的调解程序中，调解会负责澄清事实真相并基于鉴定报告判断责任归属，提出如何解决争端的具体建议，就民事赔偿请求权以及责任问题的归属，提出评判意见供医方与患方协商。该鉴定意见也成为保险机构承担医疗过错赔偿的依据。统一医疗纠纷案件的裁判尺度，规范法律适用标准，有利于明确调解规则，引导合法、合理的诉讼预期。

4 问题的解决：医疗纠纷诉讼专业化审理体系的建构

4.1 建立统一的医疗鉴定机制

4.1.1 统一医疗损害鉴定的归口管理。医疗损害鉴定目的是对动态的临床诊疗行为的合理性及其与患者损害后果的因果关系进行评价，明显不同于法医鉴定，更有别于医疗事故技术鉴定。为解决医学会、司法鉴定机构均开展医疗损害鉴定，造成“二元鉴定”困境，国家卫生健康委和司法部2018年起草的《医疗损害鉴定管理办法(征求意见稿)》(以下简称《管理办法》草案)拟建立统一的医疗损害鉴定管理模式，规定由国家卫生健康委和司法部共同管理。但关于两部门的管理分工职能，《管理办法》草案未能予以明确划分。具体而言，司法部应侧重于鉴定机构的设立、变更、退出，鉴定的委托、受理、实施，鉴定人员的遴选、任职、回避，鉴定意见的出具、退回、补充，以及相关法律责任的界定，制定规范性文件，实行医疗损害鉴定的合法性、合规性管理；国家卫生健康委则应侧重于专家库的组织、培训、管理、使用等日常工作，负责对医疗损害鉴定标准、鉴定材料、鉴定依据、鉴定意见是否符合医学科学客观规律等实质审查进行监督管理。

4.1.2 统一医疗损害鉴定的程序规范。《管理办法》草案统一了开展医疗损害鉴定应当执行的程序规范，具体包括：其一，实行鉴定机构备案制，建立统一的鉴定专家库。对鉴定人员专业、职称设定条件，强调鉴定人员的学科专业相关性以及涉及死因、伤残等级鉴定的法医参与。其二，规范鉴定意见出具程序，如鉴定的委托、受理、实施、补充、终止，鉴定费用的预缴，不配合鉴定，鉴定不能的后果以及鉴定机构、鉴定人员权利保障等问题作出指引规范。其三，注重提高鉴定效率，以一次鉴定为原则，限定重新鉴定的特殊情况。其四，完善鉴定监督和责任追究机制，规定了鉴定档案管理、鉴定信息报告、鉴定机构和鉴定人员的考评、处罚等制度。上述鉴定程序规范体现了坚持科学性、公正性、同行评议的原则，是立法的一大进步，但遗憾的是没有确立医患双方参与原则。《管理办法》草案第26-27条规定的鉴定陈述会制度应被视为医患双方参与原则的具体体现。一般情况下，医疗损害鉴定应组织召开鉴定陈述会，医患双方当事人均应当参加，陈述会的记录必须有双方当事人签字确认方能产生法律效力，任何一方因无故缺席、自行退席或拒绝参加，导致陈述会无法进行的，应当承担相应后果。

4.1.3 统一医疗鉴定的可采性审查标准。从法律属性上而言，通过医疗损害鉴定形成的鉴定意见是我国的法定证据，具有服务审判的司法功能。国家卫生健康委、司法部正在积极与最高人民法院沟通，如何实现医疗损害鉴定活动与诉讼活动的有效衔接。目前医疗纠纷审判实践中存在的主要问题是法官缺乏临床医学知识，对鉴定意见进行实质审查存在畏难心理，甚至出现以鉴代审的现象。一方面，应贯彻落实《中华人民共和国民事诉讼法》(以下简称《民事诉讼法》)规定的鉴定人、有专业知识的人出庭作证制度，鼓励当事人申请有专业知识的人出庭作证。推广建立远程视频系统，鼓励通过远程视频安排鉴定人出庭质证，减轻当事人诉累。另一方面，法院通过集中管辖、集中审理医疗纠纷案件，判例进行总结梳理，制定针对鉴定意见的可采性审查标准，统一医疗纠纷案件的法律适用和裁判尺度，以案释法，以判促调。

4.2 推行专业化的审理机制

4.2.1 实行集中管辖。专业审判的核心是法官的专业化。进行类案集中审理是提升法官专业化审判水平的最有效措施。我国正在试行以分级诊疗为核心的医联体改革。医疗纠纷案件的管辖可突破《民事诉讼法》的地域管辖规定，在某一医联体区域范围内指定1-2家基层法院集中管辖。以广州市为例，全市11个辖区中越秀区、海珠区、天河区的医疗纠纷案件就占50%以上。广州市中级人民法院可指定上述3个辖区的基层法院专门受理医疗纠纷案件。其他辖区范围内发生的医疗纠纷可以通过便民立案机制分配至上述三个基层法院管辖。2019年6月21日，广州市中级人民法院颁布《关于建立全市案件网上综合受理工作机制的若干规定》，推行跨层级、跨区域协作立案机制。2019年12月底，跨域立案服务已经在全国中级和基层法院全面实现，为医疗纠纷案件的集中管辖提供改革契机[15]。

4.2.2 设立医疗纠纷诉讼合议庭。在施行集中管辖的基层人民法院审判机构中，设立医疗纠纷诉讼合议庭，由3-5名具备医学与法学知识的员额法官、若干名助理法官、审判辅助人员组成专业审判团队；由中级人民法院集中受理医疗纠纷的上诉案件，保证医疗纠纷诉讼专业化审理方向；遴选临床医学专家、法学专家作为陪审员参与医疗纠纷诉讼的审理，提升审判的专业性和公信力。

4.2.3 强化实质审理。鼓励合议庭通过检索和查阅专业医学文献、诊疗指南和行业专家共识，加强对病历资料真实性、当前医疗水平、鉴定意见可采性的实质审查。针对书面鉴定意见不明确、不充分的分析说明意见，合议庭可采取函询的方式要求鉴定机构补充说明、补充鉴定，或释明当事人申请鉴定人出庭质证，加强对采纳或不采纳鉴定意见的说理，强调非经充分说理不得推翻鉴定意见。强化法官释明职责，针对审理中容易发生的病历真实性争议、鉴定事项争议、鉴定费预缴争议、鉴定机构的选择与指定争议等，协助患方履行医疗过失行为、因果关系、损害结果的证明责任。强化裁判文书说理，提升裁判结果的可接受性。

4.3 试行专门的绩效考核机制

4.3.1 采用案件类型化评价方法。针对医疗纠纷案件的专业性强、审理难度大的特质，引入权重系数进行审判案件数量折算。审判人员的个人考核方面，应适当考虑课题调研、指导性案例评析、撰写发表涉医诉讼论文、参加交流研讨会等情况。根据医疗纠纷诉讼审理目标，实行审判绩效专业化考核管理，确保正向激励、导向作用。

4.3.2 引入外部评价机制。改变单一维度的法院内部评价模式，吸纳医疗纠纷人民调解委员会、卫生健康行政部门、司法行政机关等形成外部评价机制。通过问卷调查的形式，定期收集第三方调解机构反馈。有关法院提供业务指导，提高医疗纠纷非诉讼解决效率；针对法院与医疗机构的沟通情况，以及法官在审判过程中发现的问题，提出加强医疗管理的司法建议；司法行政机关就有关医疗鉴定机构与法院工作对接情况进行反馈，包括鉴定意见的采纳率、重新鉴定率、鉴定人出庭情况等。

4.3.3 重视审判的后续效应。通过庭审和裁判文书说理，达到医、患双方当事人服判息诉的效果；以案释法，针对医疗纠纷的案由、证明责任分配、病历资料复印封存、医疗过失与因果关系的鉴定、医疗损害责任的形式与赔偿等审判疑难问题，定期发布指导性案例、编写审理指南等形式，为统一法律适用标准和裁判尺度提供有益参考；推进医疗专家辅助人出庭作证的模式，医疗纠纷繁简分流，诉调对接联动解纷、司法确认扩大适用，构建多途径、多层次医疗纠纷解决体系等改革领域的创新。

实施医事诉讼专业化审理改革，实质上是针对医疗纠纷案件数量少、专业性强、审理难度大的特质。以较小的人力资源成本实现类案质量提升、以判促调的目标，是司法资源合理配置的结果，亦是医事诉讼未来改革的方向与趋势。