西药联合自拟糖痛外洗方合针灸治疗糖尿病周围神经病变51例临床观察

李 静 姚沛雨

开封市中医院内分泌科，河南 开封 475000

糖尿病作为临床高发的慢性代谢性疾病，其并发症是临床医师研究的重点，糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病诸多慢性并发症中最为常见的一种，它与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变共同组成“糖尿病三联病症”[1]。在DPN中尤其以下肢病变最为多见，表现为肢体麻木、钝痛、刺痛、蚁行、感觉异常等，严重者可致下肢关节疾病、下肢坏疽及溃疡等，西医对于DPN的治疗尚缺乏特效治疗方案，主要以控制血糖、对抗氧化应激、修复受损的神经等为主，治疗效果欠佳[2]。随着中医中药的快速发展，包括中药熏洗、针灸疗法、中药汤剂等在内的中医疗法在临床得到广泛应用，也已取得满意的效果，中医学认为DPN属“消渴痹证”“痛痹”等范畴，认为寒凝血瘀为该病重要病机，为此本研究对DPN患者采用西药联合自拟糖痛外洗方合针灸治疗，旨在分析其效果及对患者神经传导速度及氧化应激的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月期间我院收治的100例DPN患者作为本次研究对象，依据随机数字表法分为对照组49例及研究组51例，对照组49例，男27例，女22例；年龄42～57岁，平均(49.81±2.50)岁；病程2～8年，平均(5.12±0.96)年。研究组51例，男26例，女25例；年龄40～60岁，平均(50.04±2.32)岁；病程2～10年，平均(5.03±1.06)年。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《中国糖尿病足诊治指南》[3]中相关诊断标准，中医诊断参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[4]消渴痹证之寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四肢冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；畏寒怕冷，尿清便溏，形体浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。

1.3 纳入标准 符合上述DPN诊断标准及辨证标准，经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.4 排除标准 排除其他证型的DPN患者，排除营养障碍、化学物质损害及感染等原因引起的周围神经病变，排除合并严重感染、心脑血管疾病者，排除对本研究所用药物存在禁忌者及严重晕针者等。

1.5 治疗方法 两组均给予西医基础治疗，包括积极的糖尿病知识宣教，严格的饮食控制，适度的体育锻炼。根据口服降糖药物，必要时注射胰岛素控制血糖为空腹血糖水平在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以下，糖化血红蛋白在6.5%以下。对照组在西医基础治疗上接受西药甲钴胺治疗(生产厂商：亚宝药业集团股份有限公司；国药准字H20041767；规格：0.5 mg/片)口服，每天3次，每次1片。研究组患者在西医基础治疗上加用自拟糖痛外洗方联合针灸治疗。①自拟糖痛外洗方组成：川芎20 g,赤芍20 g,红花20 g,桂枝10 g,川椒30 g,艾叶100 g,苏木20 g,透骨草50 g,草乌10 g,干姜20 g,白芥子10 g,白芍20 g,川乌10 g,甘草10 g。上药共为细末，每次100 g，用1200 mL温开水溶解后浸洗患处，温度40 ℃，浸泡20～30 min，熏洗下肢。②针刺方法为主穴：患侧足三里、三阴交、阳陵泉、丰隆、太溪；配穴：上肢重者配以曲池、外关、八邪；下肢重者配以八风、血海、昆仑；皮肤常规消毒后,选用0.3 mm×50 mm毫针垂直刺入穴位20～45 mm，得气后留针30 min；局部溃疡者配以加围针：以溃疡区域为中心，在区域边缘刺入，针尖可向中心成15～45°倾斜，依据溃疡病情决定每针间距离，约为0.5～3 cm；留针30 min。两组均以14 d为1个疗程，持续治疗4个疗程。

1.6 观察指标 ①中医证候积分[5]依据四肢发凉、肢体冷痛、麻木不仁、畏寒肢冷等证候无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，得分越高提示证候越严重；②氧化应激反应2两组均于治疗前后采集患者空腹静脉血，检测血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)水平；③神经传导速度。两组均于治疗前后进行肌电图检测，检测胫神经与腓总神经运动传导速度(MNCV)及感觉传导速度(SNCV)；④纤维化指标。两组均于治疗前后采用放射免疫法检测患者结缔组织生长因子(CTGF)及Ⅳ型胶原(CⅣ)。

1.7 疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[6]评价两组疗效。显效：自觉症状消失，中医证候积分降低>80%；有效：自觉症状好转，中医证候积分降低40%～79%；无效：自觉症状无好转，中医证候积分降低<40%。(显效+有效)例数/总例数×100%=总有效率。

2 结果

2.1 中医证候积分及氧化应激指标比较 治疗前两组中医证候积分及氧化应激指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组中医证候积分及MDA均低于对照组，SOD高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 神经传导速度比较 治疗前，两组腓总神经与胫神经MNCV及SNCV比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，研究组腓总神经、胫神经MNCV及SNCV均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 纤维化指标比较 两组治疗前纤维化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组CTGF及CⅣ均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 临床疗效比较 治疗后对照组总有效率69.38%，低于研究组的94.11%，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组治疗前后中医证候积分及氧化应激指标比较

表2 两组治疗前后腓总神经及胫神经神经传导速度比较

表3 两组治疗前后纤维化指标比较

表4 两组临床疗效比较 (例)

3 讨论

DPN是一组以感觉和自主神经症状为主要表现的周围性神经疾病，是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，现今，对于DPN发病机制临床尚未完全明确，多数学者[7-8]认为与营养因子及代谢通路有关，代谢通路包括己糖胺、多元醇及蛋白激酶C等通路及糖基化终末产物的形成，而生长因子能够参与雪旺细胞合成及凋亡，在神经修复过程中发挥重要作用。另有学者认为，长期血糖代谢异常带来的氧化应激、血管内皮细胞增生、毛细血管基底膜增厚、透明变性、管腔狭窄、管膜增厚，致使神经细胞鞘膜水肿变性，断裂、轴突纤维化、运动终板肿胀等，造成局部神经缺血、缺氧，最终导致DPN发生[9]。由此可见，DPN发病因素及发病机制极为复杂，增加临床治疗难度，治疗较为棘手，西医对于该病的治疗主要以控制血糖为基础，同时结合抗氧化应激、修复神经、改善糖代谢等对症治疗，但收效甚微，难以满足临床治疗需求。

近年来，随着中医药快速发展，包括中药汤剂、针灸疗法、中药熏洗等在内的中医疗法被广泛应用于临床各个科室，其在糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等多种慢性疾病治疗中取得满意的治疗效果，尤其对糖尿病周围神经病变、糖尿病足、糖尿病视网膜病变等糖尿病各种并发症具有独特疗效。中医学认为DPN属“消渴痹证”“痛痹”等范畴，阴津亏损、燥热偏盛为该病公认的基本病机，而长期阴虚燥热导致阴愈虚、燥热愈盛，而燥热愈盛则阴愈虚，阴虚日久损及阳气，而致阴阳俱虚，其中以肾阳虚较为多见，肾阳亏虚则阳气温煦失职，致使寒气内侵客于血脉而致寒凝血瘀；加之阴虚内热、燥热灼烧津液而致津液不足、血行不畅致使脉络瘀滞，故治疗应以益气养阴、温经通阳、化瘀通络、宣痹止痛为要。自拟糖痛外洗方是我院庞国明[10]主任医师经验方，主要针对消渴病痹症的凉、痳、痛、痿四大症进行治疗，方中川芎辛散温通,既能活血化瘀、又能行气止痛,为“血中之气药”,具有通达气血的功效,红花、赤芍活血祛瘀止痛,三者共为君药；消渴病痹症日久,阴损及阳,阳虚则寒,寒性凝滞、得温则散,方中桂枝、川椒、艾叶温经通阳以助君药活血通络、宣痹通阳为臣药；川乌、草乌、苏木、透骨草温经通络止痛为佐药；干姜、白芥子辛温走窜通脉达腠,二者相合,既加强全方活血化瘀通络之效,又可引诸药直达病所,白芍、甘草酸甘化阴,既可制君、臣、佐诸药之辛燥,又可助诸药缓急以止痛,四药共为使药，中药熏洗可直接渗透致局部，优点为药物浓度高，药力集中，有利于改善远端的神经功能；而且熏洗无创伤能减轻患者痛苦。

本研究采用中药熏洗联合针灸治疗糖尿病周围神经病变，针刺疗法依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治，中医认为消渴日久，瘀血内生，导致经络阻塞，不通则痛，不通则不荣，故消渴病痹症选穴多在阳明经、太阳经，以滋润补通、活血化瘀、通络止痛为主。本研究中选取的足三里为足阳明胃经的合穴，可健脾和胃、补气养血、活血通络、除痹止痛，是保健之要穴；三阴交是足太阴、少阴、厥阴之会穴，可补益肝肾、养阴除烦、调和气血、通络止痛，为标本兼治之穴；太溪为肾之输穴，可滋养肾阴；阳陵泉为筋之会穴，可润养经脉；丰隆为足阳明经之络穴，可运化水湿、祛痰除饮、通经活络。诸穴相合，则可调和气血、滋补阴阳、运化寒湿、通络止痛。再根据病变部位选取局部穴位，如上肢重可选曲池、外关、八邪；下肢重可选八风、血海、昆仑。动物实验[11]从神经电生理和超微结构等方面证实针刺对实验性糖尿病大鼠周围神经病变有良好的治疗保护作用。

本研究结果显示，治疗后研究组中医证候积分及MDA均低于对照组，SOD及总有效率高于对照组，研究组CTGF及CⅣ均低于对照组，研究组腓总神经、胫神经MNCV及SNCV均高于对照组，表明西药联合自拟糖痛外洗方合针灸治疗能够有效对抗氧化应激，抑制神经细胞轴突纤维化，减轻神经细胞鞘膜水肿变性，减轻局部神经缺血、缺氧，加速腓总神经、胫神经传导速度，从而改善周围神经病变，缓解临床症状体征。这可能是由于自拟糖痛外洗方中川芎阿魏酸成分能够改善人体血液循环，抑制血小板聚集，降低血管通透性，通过抑制细胞外蛋白激酶C，对抗氧化应激和清除氧自由基，加速运动神经及感觉神经传导等环节，达到良好的治疗DPN的效果[12]。赤芍能够通过调控贮脂细胞的胶原基因表达，抑制贮脂细胞之Ⅳ型胶原mRNA，从而降低Ⅳ型胶原水平，抑制神经轴突纤维化[13]。现代医学研究[14]表明，针灸疗法能够改善DPN患者微血管病变，修复受损的神经组织，提升神经营养因子的水平，从而改善周围神经生理功能，促使轴突、髓鞘的修复，进而加速DPN患者周围神经传导速度。现代医学研究[15]表明，对足三里、阳陵泉、丰隆、太溪等下肢穴位进行针刺能够改善下肢气血运行，加速血液循环，刺激下肢神经传导，提高胫神经、腓总神经神经传导。

综上所述，西药联合自拟糖痛外洗方合针灸治疗能够通过对抗氧化应激，抑制周围神经轴突纤维化，加速周围神经传导等机制来治疗DPN，缓解患者症状体征。