基于仲景血脉不利理论浅析糖尿病微血管病变

钟洁媚 吕 雄 汤海欣 陆梓华 陈 晨

1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广东省第二中医院,广东 广州 510000；3.广东省佛山市南海区十全中医诊所，广东 佛山 528200

糖尿病微血管病变主要累及肾脏、视网膜、下肢末端等处的微血管。随着年龄及糖尿病病程增加，微血管病变患病率增高[1]。目前认为糖尿病微血管病变的发病机制主要为微小血管循环障碍，血脉不利，血液通过不畅，滞于局部形成瘀血，造成下肢、肾、视网膜局部供血不足。《伤寒杂病论》是东汉张仲景所著的中医经典古籍，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇首创“瘀血”之名：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《伤寒论》和《金匮要略》中谈及血脉不利的论述颇多，书中有多种相关描述，如“结、蓄血、干血”等，并提出相应的治则治法，充分体现仲景关于血脉不利论治的学术思想。目前普遍认为，现代医学之糖尿病与中医消渴病在病因病机、疾病进展及临床表现上有诸多相似之处。糖尿病微血管病变在中医学上表现为消渴并脉痹，热郁久而伤阴耗液，加之消渴属慢性病，久病消渴，气阴两虚，无力运血，因虚致瘀，脉络痹阻，发为脉痹，“血瘀”在消渴脉痹的病理过程中占据了重要地位，临床上常用祛瘀法治疗消渴并脉痹[2]。

1 仲景“血脉不利”理论与糖尿病微血管病变的病因病机

1.1 仲景关于血脉不利的论述 仲景关于血脉不利的描述主要有“结”“血证”“有血”“蓄血”“干血”“凝滞”“不通”“血不利”“营卫不利”“血寒积结”“凝坚”“瘀血”等，其成因总结如下：

热结血瘀 《伤寒论》第106条桃核承气汤证“热结膀胱，其人如狂……少腹急结”论述太阳邪热入里，与瘀血初结于下焦，热在血分，气血不通，治宜先表后里。124条抵当汤证接着论述血热互结较深者宜先治里后治表。仲景认为，血结程度不同，治则也不同。126条“有血”也是论述血热结于下焦之症。144条论述妇人在月经期感受外邪，也可致热入血室，与血相结，气血不畅，正邪分争。此外，在237条，仲景还论述了阳明邪热与胃肠宿留瘀血相结，条文中称之为“蓄血”。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇中，仲景论述肺痈的病理变化时描述热伤血脉的病变过程，感受风热不解，壅于肺则“血为之凝滞，蓄结痈脓”。

寒凝血瘀 在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中，仲景关于血脉不利的论述有“血寒积结”“经络凝坚”，认为寒积血脉、经络，可因所伤部位不同而有不同的表现。

虚劳致瘀 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论述虚劳日久，气血不畅产生瘀血，久留体内，新血不生，肌肤失养则粗糙如鳞甲。《金匮要略·水气病脉证并治》中论述肾虚血少可致妇人经水不通，血不利而水停发为水肿。在此篇中，仲景还提出“营卫不利”，认为营阴不足，血脉不通利，不能濡养关节、肌肤，则骨疼、痹不仁。

1.2 仲景“血脉不利”理论与糖尿病微血管病变的联系 仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中描述“胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热”，明确说明糖尿病典型症状“口燥而渴”与瘀血密切相关。

1.2.1 血脉不利与糖尿病肾病 糖尿病肾病是在糖尿病基础上的慢性病变，是慢性肾脏病的一种重要类型，主要表现为水肿、蛋白尿、血肌酐升高等，属中医消渴肾病范畴。我国有20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，其起病隐匿，早期消渴肾病表现为微量蛋白尿，这是肾脏受损的早期信号，一旦进入大量蛋白尿期，进展至终末期肾脏疾病的速度大约为其他肾脏病变的14倍[3]。张景岳在《景岳全书》中云：“下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，其病在肾。”描述了消渴肾病尿浊如膏脂等类似蛋白尿的临床表现。消渴日久，正气不足，脾肾受损，脾阳虚衰，水谷不能化生为精微，同时肾不藏精、脾不摄精、脾不升清、精气下泄则出现蛋白尿。尿白蛋白排泄率有助于糖尿病肾病的早期诊断，陈培红等[4]进行多元回归分析发现，尿白蛋白是2型糖尿病大血管病变的独立危险因素，随着尿蛋白的增加，大血管病变发生率明显增加。王霞等[5]通过随机对照研究，认为蛋白尿可由毒邪伤肾、瘀阻肾络导致，运用解毒通络中药可有效减少蛋白尿，对肾功能有一定的保护作用。《金匮要略·水气病脉证并治》最早专篇论述中医治疗水肿病，称为“水气”，提出“血不利则为水”，认为血液运行不畅，滞留于局部，或溢出脉外，可致水肿。

1.2.2 血脉不利与糖尿病视网膜病变 《宣明论方·消渴总论》中提出消渴病日久可“变为雀目与内障，是糖尿病视网膜病变的典型表现。糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，属中医消渴目病范畴，大约有20%～40%糖尿病患者出现视网膜病变，8%有严重视力丧失[6]。《素问·五脏生成论》篇曰：“诸脉者，皆属于目。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇有云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛”。目睛依赖于血脉、经脉血气的濡养才能发挥正常生理作用。若消渴日久，糖脂代谢紊乱，损伤视网膜血脉，致血脉不利，目睛失于濡养，同时瘀血阻络，以致血液不循常道而溢于脉外，表现为眼底出血，发为消渴目病。现代医学借助眼底镜、眼底血管造影等检查手段发现糖尿病视网膜病变表现为视网膜出现微血管瘤、血管闭塞、缺血、眼底出血等，这些都是血瘀证的直接证据[7]。周晶等[8]通过总结活血化瘀法应用于糖尿病视网膜病变的研究进展，认为眼部瘀血产生的原因可归结如下：肝开窍于目，根据五轮学说，瞳仁归属于肾，同时肝主藏血，肾阴肾阳又为各脏腑阴阳之本，故消渴日久，导致肝肾之阴不足，阴虚则内热，炼灼目睛血脉为瘀；根据阴阳互根互用理论，阴虚日久必定对阳气的化生产生影响，阳气不足无力推动血液的运行，则使血行不畅致瘀；疾病逐渐进展，阳虚进一步加重生寒，血得寒则凝，亦可产生瘀血。吕雄[9]从气血论治消渴目病，认为其初病在气分，日久延及血分，血郁为初入血分阶段，为瘀之渐，形成气滞-血郁-血瘀的辨证体系。吕雄等[10]通过随机对照研究发现，院内制剂舒正颗粒能明显改善痰瘀型糖尿病视网膜病患者视功能及全身症状,可能与其改善脂代谢紊乱有关。《古今医统》中有记载：“行血为治目之纲”，提出了治疗目系疾病的根本大法就是保持血液畅行，目有所养，运用益气、活血等方法皆可达到治疗目的。有学者采用《伤寒论》中五苓散化裁行气通脉利水治疗视网膜变也取得较好效果[11]。

1.2.3 血脉不利与糖尿病下肢末端微血管病变 糖尿病下肢末端微血管病变，以下肢胫骨前和足部微血管受累为主，常同时伴周围神经病变，多见局部紫绀和皮肤缺血性溃疡甚至坏死，发为糖尿病足溃疡，与中医学“血痹”表现相像。我国糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%[12]。仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论述“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”“血痹……外证身体不仁，如风痹状。”认为血痹病由气虚腠理不固，复感风邪，侵犯血脉，致血行不畅，不能濡养肌肤，导致身体不仁，即肌肤麻木、感觉丧失，类似于风痹之肢节疼痛、麻木，与现代医学四肢血管病变的临床表现大致符合。尊荣人即养尊处优的人，这种人由于缺乏劳动锻炼，平时生活优厚，所以筋骨柔弱，肌肤肥盛。杨帆等[13]研究认为，2型糖尿病患病风险会随着肥胖水平的增加而升高，与《金匮要略》中关于“尊荣人”与血痹病关系的论述相符。同时，仲景所论及的瘀血临床表现还包括疼痛、肌肤甲错等类似于糖尿病下肢末端微血管病变之症，进一步说明“瘀”是导致糖尿病下肢末端微血管病变的重要因素之一。

2 仲景“血脉不利”理论对糖尿病微血管病变治疗的启示

2.1 益气温经，和血通络 在血痹病篇中，仲景云：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”在前面论述血痹病因病机、症状的基础上，明确指出当以黄芪桂枝五物汤治之。因中医认为尊荣人(体型肥胖之人)多气虚，加之汗出耗气，无力推动血行，因此重用黄芪以固气，助气推动血液的运行；气虚复感风邪，侵犯血脉，故在黄芪益气的同时，以桂枝汤为底方调和营卫，和血温经通络。程艳等[15]研究表明，采用加味黄芪桂枝五物汤结合西医治疗糖尿病下肢动脉病变患者,能减轻临床症状及体征,并改善下肢血管功能和血流动力情况,具有一定的抗炎症反应和氧化应激效应,减轻血管内皮细胞损伤,对于糖尿病下肢动脉病变进展起到减轻或延缓作用。钱秋海教授认为“血瘀”为糖尿病下肢血管病变的基本病机，治疗主张“益气、活血、通络”[16]。

2.3 利水渗湿，活血化瘀 仲景在《金匮要略》妇人病篇中两次提到用当归芍药散治疗妇人腹痛。方中除了用当归、芍药、川芎养血活血外，还使用泽泻、茯苓、白术健脾利湿。我国著名肾病专家时振声教授常用当归芍药散化裁治疗肾脏病，对消除蛋白尿、血尿、水肿，降低高血压等方面疗效颇捷[18]。针对“血不利则为水”所致的血水互结，仲景在治疗上活血与利水并用，如桂枝茯苓丸中的桂枝、桃仁、丹皮与茯苓；当归芍药散中的当归、川芎与茯苓、泽泻。有研究[19]发现桂枝茯苓丸对尿蛋白排泄量、血清肌酐值以及肾脏相关的病理变化具有良好的改善作用，同时可抑制糖尿病肾病的发展。龚翠芬等[20]研究针对Ⅱ型糖尿病下肢血管病变患者应用桂枝茯苓胶囊后，对患者的血浆血栓素B2和6-酮-前列腺素F1α有调节作用，桂枝茯苓胶囊在治疗糖尿病下肢血管病变上有着较好的临床价值。

2.4 清热活血，瘀热并治 仲景用桃核承气汤治疗太阳蓄血证，热与血结于下焦，用桃仁活血逐瘀，大黄、芒硝泻热下瘀，三者合用，瘀热并治；桂枝温通经脉，既助桃仁活血祛瘀，又防大黄、芒硝寒凉凝血之弊；炙甘草护胃和中，并缓诸药之峻。王奎刚等[21]通过随机对照试验发现桃核承气汤可降低糖尿病肾病Ⅴ期患者的血肌酐水平。

2.5 益肾助阳，活血通络 《金匮要略·消渴小便不利并脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”首先提到消渴肾病肾阳虚衰证的临床表现以及治疗方药。后世有学者采用随机对照研究发现以山药、山萸肉、黄精等补益肾阳及水蛭、僵蚕、地龙等活血通络药组成的黄龙固本汤对2型糖尿病肾病早期微量蛋白尿患者临床疗效显著，可显著降低患者血糖，改善肾功能[22]。徐云生认为消渴目病以“肾虚血瘀”为重要病机，瘀血阻滞目络进而导致失明，治疗宜采用益肾活血法[23]。

3 小结

糖尿病微血管病变的发病机制主要为微小血管循环障碍，血脉不利，血液通过不畅，滞于局部形成瘀血，多累及肾脏、视网膜、下肢末端等处的微血管，造成肾、视网膜、下肢局部供血不足，从而发为糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足溃疡、糖尿病周围神经病变等。张仲景在《伤寒杂病论》中首创“瘀血”之名，并有诸多关于血脉不利及其治法的论述。本文通过以上关于《伤寒论》、《金匮要略》中关于血脉不利论述的分析，同时对血脉不利与糖尿病肾病、视网膜病变、下肢末端微血管病变的病机、证候等方面进行比较分析，认为血脉不利与糖尿病微血管病变不仅在症状表现上相似，在病机本质上也基本一致，可采用仲景创立的诸多以活血化瘀法立方的方剂治疗糖尿病微血管病变，后世医家和学者基于仲景“血脉不利”理论，在现代临床上不断丰富和拓展其在糖尿病微血管病变的临床运用。