记忆策略训练对老年2型糖尿病患者认知功能、记忆功能及生活质量的影响

周 蒨，董 萍，陈 真，李 梅，徐 蕾，毛维维，郑羽翔，管佳希，孙永毅，匡晓雯

(1.上海市第一康复医院代谢与肾脏康复科，上海 200090；2.上海市杨浦区大桥社区卫生服务中心，上海 200090)

研究[1]已证实，2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)与认知功能障碍的发生密切相关，随着病情进展，患者可表现出学习障碍、记忆力减退，严重者可出现痴呆，给患者家庭和社会造成沉重负担。T2DM所致记忆受损的具体机制尚不十分清楚，有研究[2-3]认为与海马白质变性有关(患者海马明显萎缩)。因此，早期诊断和积极干预对于延缓甚至减少痴呆的发生具有至关重要的意义。目前此类患者尚无特殊有效的干预手段，仍多以药物治疗为主，效果不尽如人意。近年来，国外学者主张采用记忆策略训练(Memory strategy training，MST)，但其效果缺乏足够循证依据，且国内未见相关研究报道[4]。本研究拟在常规药物治疗基础上对老年T2DM患者进行MST，探讨其对认知功能、记忆功能、生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2018年6月上海市第一康复医院(杨浦区老年医院)收治入院的老年T2DM患者62例，按照随机数字表法分为研究组(31例)和对照组(31例)。研究组男性18例，女性13例；年龄60～77岁，平均(67.9±3.8)岁；病程0～14年，平均(4.7±2.1)年；受教育年限6～14年，平均(11.0±2.6)年。对照组男性19例，女性12例；年龄64～79岁，平均(68.5±4.1)岁；病程0～13年，平均(5.0±2.4)年；受教育年限6～16年，平均(10.6±2.3)年。两组患者在性别分布、年龄、病程、受教育年限等基本资料方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：①均符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》诊断标准[5]；②年龄60～80岁，受教育年限≥6年；③符合《中国防治认知功能障碍专家的共识》中轻度认知功能障碍(MCI)诊断标准[6]，存在主观记忆障碍，即记忆测试结果低于年龄标准1.5个标准差以上；④近期未使用影响认知功能的药物，视听功能正常。排除标准：①有痴呆、帕金森病、脑卒中等严重神经或精神疾病史，以及焦虑、抑郁；②有酒精或药物滥用史；③合并糖尿病严重并发症。本研究符合《赫尔辛基宣言》，且患者对研究知情，自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：给予常规治疗，并采用健康讲座的形式对患者进行健康教育，内容包括MCI、记忆功能、痴呆危险因素及干预方法、饮食和运动等健康生活方式，以及情绪、睡眠等可能影响记忆功能的因素等，每周1次，每次1 h。

1.2.2 研究组：在对照组基础上采用系统性MST。组建包括内分泌科医生、精神科医生、护理人员在内的训练团队，共同制定MST方案，并对参与研究人员进行集中统一培训，确保掌握方案实施方法。MST方案为期30 d，每天2轮，上午进行面孔-姓名联想训练、图片故事阅读训练，下午指导和督促写日记训练。

1.2.2.1 面孔-姓名联想：选择10张照片用于记忆训练，利用面孔特征的视觉刺激让患者记住面貌、姓名及住址等关联信息。首先，研究者向患者逐一详细介绍照片的人物基本信息。3 min后再次询问患者以上信息，如不能准确回答，则采用无错误学习法纠正错误信息，并要求其复述1遍。3 min后再次要求患者复述。同时，采用间隔提取法，每隔3 min重复以上步骤，当患者准确记忆所有信息后将间隔时间双倍延长并反复多次训练，每次训练时间30 min。

1.2.2.2 图片故事阅读：选择适当的图片故事阅读训练素材，字数控制在100字以内。研究者从故事的人物、时间、地点等内容提取10个关键词，首先对故事进行简单介绍，引导患者观看图片，通过技巧性提问启发患者主动思考故事情节发展并正确记忆上述10个关键词。阅读完毕后，要求其大声朗读2遍，然后努力回忆或复述故事内容。当情节复述有误时，给予提醒与鼓励，纠正并告知准确信息。以上步骤每隔3 min重复1次，直至患者正确说出全部关键词，再适当延长间隔时间进行反复训练，每次30 min。

1.2.2.3 写日记：日记内容包括当天日期以及记忆训练发生的时间、地点、参与人物，并鼓励患者朗读日记内容。当记录信息有误时，耐心引导患者对情景进行回忆并纠正。督促患者在餐前、睡前翻看日记，直到患者养成自觉翻看日记的习惯。

1.3 观察指标

1.3.1 认知能力评估：采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估患者干预前、干预后1年的认知功能变化，包括记忆力(3分)、定向力(10分)、注意力和计算力(5分)、回忆力(3分)及语言能力(9分)5个维度，分值范围0～30分。

1.3.2 记忆能力评估：采用世界卫生组织-加州大学洛杉矶分校听觉词语学习测验(WHO-UCLA AVLT)量表[7]评估瞬时记忆、延迟记忆、长时延迟再认3个部分。

1.3.2.1 瞬时记忆：包含A、B两个清单，各含15个单词。单词以随机但固定的方式呈现，A清单呈现5遍后转换B清单。瞬时回忆得分为A清单5次自由回忆的平均正确数，<18分为异常。

1.3.2.2 延迟记忆：包括短时延迟记忆和长时延迟记忆。①短时延迟记忆：完成B清单呈现后，要求患者回忆A清单，自由回忆的正确数即为得分，<6分为异常。②长时延迟记忆：30 min后要求患者回忆A清单，自由回忆的正确数即为得分，<6分为异常。

1.3.2.3 再认：延迟记忆完成后，要求患者从15个目标单词和15个干扰单词中分辨出源于A清单的单词，得分为目标单词阳性数-干扰单词阳性数，<6分为异常。

1.3.3 生活质量评估：采用日常生活能力量表(ADL)评估患者生活质量。该量表共10个项目，各项目分值为0～10分，总分100分，得分越高表明生活质量越高。

2 结 果

2.1 两组患者训练前后MMSE评分比较 见表1。训练前，两组患者定向力、瞬时记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力及总分比较均无统计学差异(均P>0.05)。训练后，研究组定向力、瞬时记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力及总分均高于训练前，对照组定向力、瞬时记忆力、注意力和计算力及总分均高于训练前，且研究组定向力、瞬时记忆力、注意力和计算力及总分均高于对照组(均P<0.05)。

表1 两组患者训练前后MMSE评分比较(分)

2.2 两组患者训练前后WHO-UCLA AVLT量表评分比较 见表2。训练前，两组WHO-UCLA AVLT量表各维度评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。训练后，研究组瞬时记忆、短时延迟记忆、长时延迟记忆、长时延迟再认及总分均高于训练前，对照组瞬时记忆评分高于训练前，且研究组各维度评分均高于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者训练前后WHO-UCLA AVLT量表评分比较(分)

2.3 两组患者ADL评分比较 见表3。训练前，两组患者ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。训练后，两组患者ADL评分均明显改善，且研究组高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者ADL评分比较(分)

3 讨 论

《中国糖尿病防控专家共识》显示，我国糖尿病患病率高达9.7%，其中约10% T2DM患者可并发不同程度的认知功能障碍，被视为阿尔茨海默病(AD)危险因素之一[8]。研究[9]发现，T2DM患者痴呆患病率2.8%～11.1%，且随年龄增长呈明显上升趋势，75岁以上患者患病率约25%。有研究[10]表明，T2DM所致认知功能损害涉及执行功能障碍与记忆力下降，其中视空记忆、言语记忆、短时记忆和瞬时记忆损害尤为明显，前者以皮层下连接为主，而后者主要累及海马。目前，我国对T2DM患者MCI研究主要集中于神经心理学评估、流行病学调查及基因检测等方面，针对干预策略的研究尚处于起步阶段。

MST通过识记、维持、再认或回忆等方式改善患者信息加工过程，保持甚至提高患者记忆能力，常用方法包括无错误学习法和间隔提取法，常用于老年人及认知功能障碍患者[11]。研究[12]已证实，无错误学习法和间隔提取法可有效提高患者记忆测验成绩，改善记忆水平。图片属于视觉刺激，能够反馈直观的面部信息，还能提供姓名、年龄、性别等语义信息。图片故事阅读通过插画场景引导患者思维，促使其主动获取知识。记日记涉及视觉、听觉、运动觉，同时思维、语言、逻辑、理解、记忆等多种认知过程也要相互协调，可作为训练记忆功能的重要辅助手段[13]。

本研究结果显示，研究组训练后MMSE量表评分均显著升高，尤其是瞬时记忆力、定向力、注意力和计算力及总分均高于对照组，同时瞬时记忆、短时延迟记忆、长时延迟记忆、长时延迟再认及总分均明显高于对照组，说明尽管老年T2DM合并MCI患者存在一定认知功能减退，但是仍保留学习新知识与调整行为的能力，MST不仅有助于改善认知功能，还能改善大脑血液循环，激活大脑功能区域，提高记忆力，延缓痴呆的发生和发展。Hampstead等[14]对老年遗忘型MCI患者进行记忆干预，包括记忆策略、词语间隔提取训练等，干预6周后发现患者词语短时、长时回忆均明显改善，大脑功能核磁(fMRI)扫描发现颞叶、额叶及顶叶脑组织电活动增强，由此推测记忆训练可有效激活记忆相关区域大脑网络。受记忆力减退影响，MCI患者复杂生活能力存在不同程度下降，易导致焦虑、抑郁等不良情绪[15-16]。本研究中，MST使研究组患者ADL评分明显改善，且效果明显优于对照组，这主要与记忆力改善有关。

综上所述，MST可有效改善老年T2DM患者记忆功能和认知功能，提高生活质量。MST是一个长期过程，下一步本研究将继续随访，观察MST对T2DM合并MCI患者的长期效应。