1例合并颈动脉蹼和卵圆孔未闭的青年栓塞性卒中的个体化治疗

崔荣荣，徐晓彤，余莹，姜铃先，马宁

1 病例介绍

患者男性，32岁，右利手，因“突发一过性言语不能伴右侧肢体无力21天”于2017年12月18日入院。该患者发病时症状持续2 h完全缓解，于当地医院行头颅MRI检查（2017-12-01）示左侧颞顶叶散发点片状急性梗死灶（图1A），头颈部CTA及头部HR-MRI提示左侧颈内动脉起始处狭窄，颈动脉蹼可能，经胸超声心动图及24 h动态心电图检查未见异常，为进一步明确病因，遂来我院。

既往史：乙肝携带者，无过敏史，无吸烟饮酒及吸毒史，无卒中相关家族史。

辅助检查：入院神经系统查体未见明显异常。DSA（2017-12-25）证实左侧颈内动脉起始部颈动脉蹼（图1B～C）；TCD发泡试验：右向左分流，卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）可能（图1D）；经食管超声心动图检查证实卵圆孔未闭。实验室检查：凝血功能、肿瘤标志物及免疫相关检查均未见明显异常。

治疗经过：鉴于卵圆孔未闭合并颈动脉蹼的栓塞性卒中案例较少见，该患者卒中相关的二级预防方案需要个体化制订，经过多学科小组（包括神经内科、心血管内科和神经介入科）讨论，考虑该患者栓塞性卒中的栓子来源于心脏可能性大，建议行PFO封堵术，随后该患者转入心血管内科行封堵术，于2018年1月3日顺利完成手术，围手术期及术后无任何并发症，术后规律服用阿司匹林100 mg 1次/日治疗4个月。术后7个月复查经食管超声心动图卵圆孔处未见明显残余分流，复查头颈CTA左侧颈内动脉起始处动脉蹼未见明显改变（图2）。封堵术后15个月的临床随访中，该患者无特殊不适。

2 讨论

卒中是一类高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，得到了各国的重视，其从诊疗体系到技术手段上越来越规范和标准化。大多数卒中属缺血性卒中，但即使经过全面的标准化评估，仍有高达1/3的缺血性卒中无法明确病因，这部分卒中被定义为原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS），即隐源性卒中。ESUS的发病机制包括房性心脏病、无法明确的心肌梗死、PFO、非狭窄性动脉粥样硬化斑块、肿瘤、血管病变或多种因素同时存在而无法确定[1]。颈动脉蹼与PFO共存的栓塞性卒中很少见，这种情况下，很难明确栓子是因PFO处产生的栓子从静脉循环到动脉循环，还是由于颈动脉蹼处血液淤滞产生或两者同时发生，因此常常被诊断为ESUS。此类患者的卒中二级预防方案通常需要采用个体化治疗。

PFO是一种常见的心脏解剖变异，在普通人群中发生率约为25%[2]。该病例为皮质性卒中且无血管危险因素的青年患者，基于反常性栓塞风险量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）[3]，RoPE得分为9分（RoPE分值0～10分），表明该患者栓塞性卒中与PFO的相关性较高。与抗血小板治疗相比，行PFO封堵术更能降低合并PFO青年患者的栓塞性卒中复发风险[4]。

图1 患者诊断过程中的相关检查

图2 封堵术前后经CTA检查所示的颈动脉璞

颈动脉蹼被认为是纤维增生的血管内膜变异体，最早发现是从颈动脉后壁突出，并延伸至动脉腔内的薄膜样片状物，但后来的研究报道发现亦可见于颈动脉前壁、侧壁，且璞结构可发生在颈动脉以外的血管，如椎动脉、锁骨下动脉[5-6]。尽管有研究提示颈动脉蹼与缺血性卒中存在相关性，但颈动脉蹼在ESUS中的病因性作用尚不清楚[7]。到目前为止，有限的研究表明颈动脉支架置入术、抗血小板治疗、抗凝和手术治疗均可作为颈动脉蹼的治疗方案，但是颈动脉蹼相关性卒中最佳的二级预防方案目前仍不清楚[8]。

根据既往研究，PFO封堵术可能比其他治疗策略对该类患者的卒中预防更为有效，本报告中也显示该患者在封堵术后15个月的随访中无特殊不适，这可能提示对于青年患者，PFO在栓塞性卒中病因方面所占比重高于颈动脉蹼。综上所述，对于具有多个ESUS危险因素的病例，应进行全面的标准化评估后制订个体化治疗方案以进一步降低卒中复发风险。