胜任力为导向的神经内科住院医师规范化培训的课程效果评价

刘小璇，叶珊，赵海燕，李小刚

国际医学教育专家委员会提出住院医师的能力和胜任力的培养更加重要，美国毕业后医学教育认证委员会于2013年提出并大力推广分阶段目标胜任力评价系统[1]，2015年又提出了神经科阶段性培训计划和实施方案，为完善我国神经科住院医师培训体系提供了良好的参考[2]。近3年来，为了适应以岗位胜任力为导向的教学改革的转变[3]，我院住院医师在培训体系实现了“三轨合一”的调整，八年制及硕士研究生、住院医师和规培生纳入同一班级中进行学习和培养。但是，由于不同生源之间原有的知识储备和技能培训的基础不同，如何在短时间内达到统一的标准，也是胜任力为导向的培训和评价体系的重要目标。因此，我院重点改进了住院医师培训体系和考核系统：包括从学生为导向的个体化培训入手[4]，建立多模式的疑难病例讨论[5]，立体的器官系统为中心的课程设计[6]，并取得了一定的成绩。本研究通过对正在进行和已完成神经内科住院医师培训体系的医师进行问卷和访谈结合的方式进行调查，以期对目前神经内科的系统模式培训效果进行反馈，进一步改进和完善培训效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2016-2020年在北京大学第三医院神经内科完成或正在参加住院医师培训的研究生、规范化培训的基地学生和住院医师为研究对象。

1.2 胜任力为导向的培训模式 根据住院医师规培考核和研究生阶段考核的目标和要求，重新编辑和整理神经内科的知识体系，疾病分成六大类疾病，分别为脑血管病、脊髓病、周围神经病、感染免疫性疾病、遗传变性病、癫痫。按照每种疾病开展专门培训，包括询问病史、专科查体、复习疾病相关的神经系统解剖、归纳临床诊治要点，以及神经影像学、神经电生理基础知识和相关操作的学习等。培训过后，每种疾病按学生达到的不同阶段水平最终细分为5个水平、18个维度。除评价学生的知识水平、临床技能外，还包括职业素养、医患沟通技巧和应变能力等。评价未达标者，根据其薄弱环节进行重点和个性化强化培训，螺旋化阶梯式学习，直到达标为止。

1.3 培训效果评价 评价量表的制订参考列斯特评估量表[7]、临床毕业生岗位胜任力评价量表[8-9]，并咨询我科高年资具有丰富教学经验的主任医师和副主任医师的意见进行修正。依据临床胜任力的培训要求，量表分为神经内科知识和技能评价及人文相关内容的评价。在评价量表的基础上，同时采取一对一访谈的形式，对各级住院医师对目前培训体系提出的意见和建议进行归纳整理。

1.3.1 神经内科知识和技能的评价 评价内容：①满意度调查包括对改进的培训方式的整体满意度水平，获益较大的带教方式和最不满意的带教方式；②知识获取形式和内容评价包括需要补充的培训内容，临床知识体系提升需要和其他需要补充的培训内容；③临床技能评价包括需要增加的技能操作；④基于问题的自我学习能力的评价包括提升自我学习能力的主要方面和网络知识获取的主要途径（表1）。除整体评价外，还按住院医师的来源不同分为八年制及硕士研究生组和规培生组，比较两者对培训内容的认识异同。

1.3.2 人文相关内容的评价 评价内容：①职业素养包括职业信念、责任心和职业操守相关的内容；②工作适应能力包括抗压能力、应变能力和法律意识等；③医患沟通技巧包括个体化对待患者、倾听和理解患者、知情同意书的访谈技巧等。人文相关的培训渗透在日常工作的各个方面，并通过基于问题的自我学习进行病例讨论和溶栓绿色通道培训等形式加以强化（表2）。住院医师在人文相关评价中分为很大提升、一般提升和无变化三个程度分析比较结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，如卡方格中的预期值＜5时，则采用精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 神经内科知识和技能的评价结果[单位：例（%）]

表1（续）

表2 人文相关内容的评价结果[单位：例（%）]

2 结果

共40名医师参与调查问卷，收回40张，回收率和有效率均为100%。40名医师中八年制及硕士研究生28名，规培生12名。

2.1 神经内科知识和技能的评价结果 神经内科知识和技能总体均有所提升（表1）。

（1）满意度调查：总体满意度为85%。其中获益最大的带教方式是“学生为主体”的病例导入学习（90%），其次是针对临床问题的小讲课（70%），而传统的理论授课、疑难病例讨论和科巡诊，满意度相对较低。最不满意的带教方式是“教师教学意识薄弱，忙于工作，无暇讲解”（75%），其次是“学生为廉价劳动力，重复性工作太多”（62.5%）。

（2）知识获取形式和内容评价：住院医师希望培训的内容包括神经影像学（82.5%），心电图和胸片等内科基础知识（70%）、肌电图和脑电图（65%）。最需要提升的三种疾病分别为遗传变性病（55%）、癫痫（50%）和脑血管病（45%）。其中规培生更多希望掌握常见疾病的诊断和处理，如脑血管病、癫痫；八年制及硕士研究生则把培训的需求放在查漏补缺方面，特别是教科书里很少提及的罕见疾病，如遗传变性病的学习和进一步提高。其他需要补充的培训内容包括科研训练和论文撰写（70%）和医学常用英语的交流（55%）等。

（3）临床技能评价：临床技能方面学生最想提高的三项技能为病史采集和病例分析（70%）、神经系统查体（55%）和影像学阅片（55%）。

（4）基于问题的自我学习能力评价：基于问题的自我学习对于学生自我学习能力提升主要体现在快速总结和归纳知识的能力（67.5%）和临床思维训练（52.5%）方面。最受学生欢迎的方法是文献查阅和临床科研方面的训练，通过调查，学生目前最主要的查阅文献的方式是PubMed（65%）和中国知网或万方数据库（62.5%）。

2.2 人文相关内容的评价结果 人文相关内容总体均有所提升（表2）。职业素养有很大提升的方面包括同情心和爱伤观念（75%）、职业热爱和自豪感（65%）、具有保护并促进个体和人群健康的责任意识（62.5%）；工作适应能力包括抗压能力（70%）、依法行医的自我保护意识（62.5%）；医患沟通技巧包括有技巧的获得知情同意书（80%），积极预防和化解医患矛盾（75%），妥善对待伦理问题（70%），以及个性化的对待患者（65%）。

3 讨论

近5年来，我院调整了神经内科住院医师的培养计划，强调以神经病学专家为目标的知识与技能的培养，还强调包括职业精神、抗压能力、交流合作等非专业能力的培养[10-11]。为确保培训效果，我们做了本次的调查评估。调查发现住院医师对课程改革整体满意度较高，其中最受欢迎的带教方式是“学生为主体”的病例导入学习，这充分说明这种教学手段已日趋成熟，在教学过程中强调以“学”为主，“教”为辅，将复杂的理论知识应用于临床实践，有效整合多学科的相关知识，有助于培养住院医师良好的临床思维和解决实际问题的能力，真正达到提升岗位胜任力的教学目标。而住院医师不满意的带教方式是临床医师带教意识薄弱和住院医师重复性工作多。这一方面反映综合医院医师临床、教学及科研任务繁重，导致某些医师无暇顾及教学水平的提升，另外，教学医院须加强对教学工作的激励。针对此现象，我院住院医师培训引入导师制培养模式[12]，以加强和保障住院医师尽快达标。

在本次教学改革中，我们将神经内科的知识构建更加细化，并且分阶段、分任务逐步制订目标，以适应现阶段住院医师的培养需要。本次评价和访谈结果显示，住院医师希望培训的内容包括神经影像学、肌电图和脑电图等。神经影像学和肌电图、脑电图相对比较专业，在本科阶段的教学安排中，没有专门的教学单元进行讲解，考虑到目前“以器官系统为中心”教学改革的发展趋势[13-14]，将神经影像学和神经电生理的培训内容结合在系统疾病中，取得了良好的效果。

通过调查结果比较发现，最受住院医师欢迎的培训是文献查阅和临床科研方面的训练，最主要的查阅文献的方式是PubMed和中国知网，UpToDate尚待进一步普及。其中规培生更多希望掌握常见疾病的诊断和处理，特别是指南的学习和更新。研究生则把培训的需求放在查漏补缺方面，如教科书里很少提及的罕见疾病。这反映了两种来源的住院医师原有的知识储备和毕业后的就职需要不同，将两者共同培养，有助于相互之间的教学相长，也有助于班主任和培训教师根据个体调整培训方案，最终达到共同学习、共同提高的目的。

基于胜任力的教学改革还有很大一部分内容是非专业能力的提升，这些能力在美国住院医师评价体系中属于核心能力，这与专业能力在评价和考核中拥有同等重要的地位[15]。本次调查发现，大部分神经内科住院医师提升了职业自信和医患沟通能力，这与日常工作中带教老师的言传身教分不开。在住院医师规范化培训教育中，首先要帮助住院医师完成从医学生到临床医师的思想观念的转变，帮助他们树立强大的自信和独当一面的处理能力，学会在临床工作中多思考、多提问题，特别是应熟练掌握UpToDate等临床电子工具，可以快速了解本领域和其他相关疾病的处理情况。同时强化住院医师的人际沟通能力和自我防护意识，使其以真诚的态度沟通交流往往可以取得患者的信任，更快更好地把病情和诊治信息传递给患者。

综上所述，通过本研究我们更加深入地了解在住院医师培训改革中取得的成绩和不足，为下一步深入教学改革提供了良好的方向。本研究的局限性在于仅为单中心的研究，总体纳入评价人数较少，尤其是规培生的比例相对较低。建议各医院在制订和评估住院医师的培训课程时，应针对医院的特色和学生的特点个性化制订教学计划，同时提升人文素质。