创伤患者铜绿假单胞菌感染的临床特征

李爱芳 丁卉 黄建胜

[摘要] 目的 了解创伤患者和非创伤患者铜绿假单胞菌耐药情况及特点，指导临床医生合理使用抗菌药物，延缓耐药，预防、控制感染。 方法 收集丽水市中心医院2012年1月至2018年12月分离的铜绿假单胞菌，采用VITEK-2全自动微生物鉴定仪鉴定细菌和K-B（Kirby-Bauer）法测量常用抗菌药物的敏感性。 结果 2012-2018年铜绿假单胞菌感染创伤患者占21.94%;以分泌物、脓液、血液、尿液等标本为主;科室以普外科、骨科、监护室为主;创伤感染患者亚胺培南、美罗培南耐药率分别为8.20%、11.48%，除了哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星外，非创伤患者耐药率明显高于创伤患者。 结论 创伤患者感染铜绿假单胞菌率较高，临床应做好彻底清创止血，严格无菌操作，严重感染患者应采用联合用药，可有效控制感染，提高治愈率及存活率。

[关键词] 抗菌药物;铜绿假单胞菌;耐药;创伤患者

[Abstract] Objective To understand the drug resistance status and characteristics of Pseudomonas aeruginosa in trauma patients and non-trauma patients， to guide clinicians to use antimicrobial drugs reasonably， delay drug resistance， prevent and control infection. Methods Pseudomonas aeruginosa isolated from Lishui Municipal Central Hospital from January 2012 to December 2018 was collected. VITEK-2 automatic microbial identification instrument was used for identifying bacteria and K-B （Kirby-Bauer） method was used for measuring the sensitivity of commonly antibiotics. Results Pseudomonas aeruginosa infected trauma patients from 2012 to 2018 accounted for 21.94%，and the main samples were secretions， pus， blood， urine， etc. Departments where infection occurs were mainly general surgery， orthopedics， and intensive care.The resistance rates to imipenem and meropenem were 8.20% and 11.48%， respectively.Except for piperacillin/tazobactam and amikacin， the drug resistance rate of non-traumatic patients was significantly higher than that of trauma patients. Conclusion The trauma patients have a higher infection rate of Pseudomonas aeruginosa. Clinically， thorough debridement， hemostasis and strict aseptic procedures should be done. Patients with severe infections should use combined medicines to effectively control infection and improve the cure rate and survival rate.

[Key words] Antibacterial drugs; Pseudomonas aeruginosa; Drug resistance; Trauma patients

銅绿假单胞菌是临床最常见的条件致病菌，常定植于呼吸道、肠道、皮肤表面及医院环境中，是伤口感染常见病原菌之一[1]。根据中国CHINET细菌耐药性监测资料显示，2005-2012年铜绿假单胞菌的分离率在所有革兰阴性菌中居第2～5位[2]。原卫生部全国细菌耐药性监测网（Ministryof health national antimicrobial resistant investigation net，Mohnarin）数据表明[3]，铜绿假单胞菌是非发酵菌中分离率最高的细菌之一，2006—2008年，其检出率略高于不动杆菌属，为4.7%;2009—2011年，检出率略有下降，为3.5%～3.7%。随着该菌对多种抗菌药物产生耐药，临床可选抗菌药物日趋减少，给临床治疗带来挑战。本文对2012-2018年创伤患者分泌物、引流液等临床标本进行培养，对分离出的铜绿假单胞菌标本类型、耐药性进行回顾性分析，并与非创伤患者分离到的铜绿假单胞菌耐药性进行对比分析，为临床用药和抑制耐药菌传播提供依据，有助于临床预防及治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2018年12月创伤患者分泌物、引流液等标本进行培养，送检验科微生物实验室进行检验，共分离出铜绿假单胞菌730株，同一患者同一感染部位重复菌株只计一次。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853与大肠埃希菌ATCC25922，均购自国家卫计委临床检验中心。

1.2 仪器与试剂

法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动微生物鉴定仪及配套试剂，均由法国生物梅里埃公司提供;MH琼脂平板购自温州康泰公司;药敏纸片亚胺培南（IPM）、左氧氟沙星（LEV）、阿米卡星（AK）、妥布霉素（TOB）、环丙沙星（CIP）、多黏菌素（PB）、头孢他啶（CAZ）、氨曲南（ATM）、头孢吡肟（FEP）、美罗培南（MEM）、哌拉西林（PRL）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、替卡西林/克拉维酸（TIM）、头孢哌酮/舒巴坦（SCF）购自OXOID公司。

1.3 方法

病原菌分离鉴定按照《全国临床检验操作规程》[4]进行并采用法国生物-梅里埃微生物全自动鉴定及药敏测试仪Vitek2-Compact和配套的细菌鉴定板进行鉴定。药敏试验采用CLSI[5]推荐的纸片扩散（K-B）法，纸片经质控菌株检测，合格后使用，每周做一次质控，并以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）判读结果，质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922。

1.4 观察指标

2012-2018年创伤患者铜绿假单胞菌检出率、标本类别、科室分布及与非创伤患者抗菌药物的耐药率比较。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0統计软件进行数据处理，耐药率及产金属-β-内酰胺酶率等计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌检出率

所有的菌株经Vitek2-Compact鉴定仪鉴定，确定为铜绿假单胞菌。2012—2018年铜绿假单胞菌的检出以非创伤患者为主，但创伤患者的构成比占15.91%～29.43%，平均为21.94%（730/3327）。见表1。

2.2 铜绿假单胞菌标本类别及株数

2012—2018年全院患者共检出铜绿假单胞菌3327株，其中创伤患者为730株，占21.94%（730/3327），创伤患者标本分泌物234株，占32.05%（234/730），其次为尿液和血液，分别为20.00%（146/730）、12.47%（91/730），而非创伤患者痰液标本占优势，为78.01%（2026/2597）。见表2。

2.3 铜绿假单胞菌科室分布

非创伤患者科室分布以重症监护室、呼吸科、急诊监护室为主，分别占41.70%（1083/2597）、9.13%（237/2597）、5.54%（144/2597），而创伤患者以普外科、骨科、监护室为主，分别占34.79%（254/730）、20.14%（147/730）、11.64%（85/730），说明标本的科室分布存在差异。

2.4 铜绿假单胞菌抗菌药物耐药率比较

非创伤标本亚胺培南、美罗培南耐药率依次为20.33%、15.52%，创伤感染患者分别为8.20%、11.48%，除了哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星外，非创伤患者耐药率明显高于创伤患者。见表3。

查χ2界值表得χ2=0.05，1=3.84，按α=0.05水准，差异无统计学意义（P>0.05），尚不能认为哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星非创伤患者和创伤患者的耐药率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;其他药物耐药性两者比较，差异有统计学意义（P<0.05），可以认为非创伤患者耐药率明显高于创伤患者。

3 讨论

铜绿假单胞菌（Pseudomonas Aeruginosa，PAE）又称绿脓杆菌，属于假单胞菌属，是最常见的非发酵菌之一，容易在潮湿环境滋生，具有极强的环境适应能力，广泛分布于自然界的各种水、空气以及人体肠道、呼吸道及皮肤表面等，常见于长期使用激素及免疫抑制剂、肿瘤放化疗患者等免疫低下人群和严重创伤、气管插管、动静脉置管等有创操作患者，是导致原发性或继发性院内感染和致命性感染的最常见病原菌[2-3，6-8]，可引起手术切口、下呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、脓毒血症等严重感染。张炜博等[9]研究发现，铜绿假单胞菌主要分离自住院患者（90.3%），以呼吸科标本为主（70.6%）;国外耐药监测网连续多年的检测数据显示[10]，铜绿假单胞菌是引起医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎主要的阴性杆菌;同样也是尿路感染和腹部感染的重要病原菌[9]。

本研究表1显示，2012年分离到261株铜绿假单胞菌，创伤患者构成比为24.52%（64/261），2013—2018年为15.91%～29.43%，提示创伤患者铜绿假单胞菌感染率较高，可能与铜绿假单胞菌耐药菌株的产生和流行及菌株定植增多密切相关[1，5，11]，说明铜绿假单胞菌已逐渐成为创伤患者感染的重要病原菌，应加强流行病学特征和耐药情况进行归纳总结，从而有效控制感染及指导临床合理选择抗菌药物。

表2显示，所检出的标本包括分泌物、脓液、引流液、坏死组织、切口渗出液、胆汁、血液、尿液等等，各种类型的标本每年所占的比例不一样，但以分泌物、脓液、引流液、血液、尿液为主，分别占32.05%（234/730）、8.77%（64/730）、6.71%（49/730）、12.47%（91/730）、20%（146/730）;其中血培养标本2012～2018年检出率分别为12.50%（8/64）、9.35%（10/107）、11.65%（12/103）、7.03%（9/128）、24.68%（19/77）、8.77%（10/114）、16.79%（23/137），共占检出的12.47%，创伤患者血流感染多分布在重症监护室、普外科、脑外科等科室，与王炜等[12]报道结果相类似。这可能是因为：①创伤感染患者感染严重，易受环境铜绿假单胞菌感染，导致细菌进入血流，引起血流感染;②抗菌药物的暴露，陈瑜生等[13]研究显示曾暴露于2类以上抗铜绿假单胞菌抗菌药物是铜绿假单胞菌血流感染的独立危险因素，创伤患者为了控制感染，往往需要采用广谱的抗菌药物或几种药物的联合用药，因此增加了血流感染的机会。据文献报道，铜绿假单胞菌占血流感染的2.81%～8.00%[14-16]，血流感染往往导致患者住院时间延长，住院费用提高[17]，病死率亦升高，2013年文亚坤等[18]研究报道铜绿假单胞菌血流感染病死率为29.4%，逐年升高的发病率和病死率给临床诊治带来了严峻考验，需要引起医护人员的高度重视。尿培养标本2012—2018年依次检出21株、22株、14株、20株、16株、25株、28株，共计146株，平均检出率为20.00%，这可能是因为创伤感染患者感染严重，大多数的患者抵抗力较弱，通常插着导尿管，且多为长期插管导致生物被膜产生而不易清除，导致尿路感染。

本研究中，铜绿假单胞菌检出科室以普外科、骨科、监护室为主，分别为254株、147株、85株，占34.79%、20.14%、11.64%，这可能是因为：①以上科室收治的创伤患者较多，伤口暴露、创口污染严重、术后伤口积血或清创不彻底、异物或坏死组织存留等造成的[1];②监护室病房接受侵入性操作的患者居多、患者机体营养状况及基础疾病情况复杂等，也会增加患者感染的机会[7]。因此加强医院消毒灭菌制度的实施、减少侵入性操作及大量不合理使用抗菌药物等不合理方案的治疗，是预防医院患者感染铜绿假单胞菌感染的有效措施[5，19]。

目前，临床上治疗铜绿假单胞菌感染的常见药物主要有β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等，其中碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南因其对多种水解酶诸如头孢菌素酶、超广谱β-内酰胺酶均稳定等，常被用于治疗多重耐药铜绿假单胞菌的重要手段。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛运用，铜绿假单胞菌的耐药性越来越严重，创伤患者感染的耐药性亦日趋严重[20]。亚胺培南、美罗培南耐药率分别为8.20%、11.48%，明显低于非创伤患者，经SPSS22.0分析，差异有统计学意义，这很可能是由于：①非创伤患者致病菌主要分离于ICU、呼吸科的痰液标本，而这些科室患者年龄偏高，常合并高血压、糖尿病等严重的基础疾病，需长期卧床，接受各种侵入操作，如大静脉置管、胸腹腔置管、长期使用呼吸机、机械通气、人工吸痰等，都增加了此菌感染的机会[21];②广谱抗菌药物的应用，尤其是碳青霉烯类在重症感染中的暴露率高，其外膜孔蛋白OprD2的表达缺失、外排系统、产生β-内酰胺酶及碳青霉烯酶多个机制，使它更容易形成耐药，也增加了感染致病菌的机会[13，22];③在创伤患者中，发现耐药较为厉害的菌株，这可能与患者住院时间长，需长时间插入导尿管，或者接受侵入性操作，尤其是重症监护室的患者，受到环境中铜绿假单胞菌的感染。因此加强洗手、接触隔离、机器物表消毒、限制抗菌药物的使用、尽量减少侵入性操作等医院感染控制措施极为重要。

本研究还发现除了哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星抗菌药物外，表4中其他抗菌药物对创伤患者具有更低的耐药率，因此创伤患者选用氨基糖苷类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和头孢他啶等抗菌药物效果可能会更好，严重感染患者应采用联合用药[22]，合理高效治疗铜绿假单胞菌的临床感染患者，防止耐药菌株的产生;同时应该加强对铜绿假单胞菌抗菌药物耐药性监测，并根据药敏试验合理选用抗菌药物[23-24]，且在临床实践与研究中探讨抗感染的药物组合，这在控制耐药菌株传播以及临床治疗上有着重要意义。

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（收稿日期：2020-07-20）